FICHA DE AVALIAÇÃO LASER

DADOS PESSOAIS:

• Nome Completo: ________________________ 

• Endereço: ____________________________ • Bairro: _______________ 

Cep: ___________ • Cidade: ______________ Data de Nasc___/__/___ 

• CPF: ________________ RG: ________________ • Tel. Res: ______________ 

Cel: _______________ • E-mail:_______________ Profissão:____________

•Já realizou algum tratamento estético? • ( ) Sim ( ) Não

 
•Está tomando algum medicamento? • ( ) Sim ( ) Não 

•Está utilizando algum produto a base de ácido na pele? • ( ) Sim ( ) Não 

•Tem alergia a algum medicamento ou alimento? • ( ) Sim ( ) Não 

•Apresenta alguma doença de pele? • ( ) Sim ( ) Não 

•Faz uso de Anabolizantes? • ( ) Sim ( ) Não 

PARA AS MULHERES 

•Está gestante? • ( ) Sim ( ) Não 

•Está amamentando? • ( ) Sim ( ) Não 

•Apresenta SOP (síndrome do ovário policístico) • ( ) Sim ( ) Não 

 
Apresenta disfunção hormonal? • ( ) Sim ( ) Não

• Faz uso de Nutricosmético para cabelos? • ( ) Sim ( ) Não 

Faz uso de Anabolizantes? • ( ) Sim ( ) Não 

Para as Mulheres 

• Está gestante? • ( ) Sim ( ) Não 

Para uso profissional:

* Fototipo de pele: l ( ) ll ( ) lll ( ) lV ( ) Vl ( )
Pelo : claro ( ) Escuro ( ) Grosso ( ) Fino ( )
Quantidade de pelo: ( ) poucos médio ( ) muitos pelos ( )

Data:___________
Assinatura cliente: ___________________________________________
Assinatura Responsavél técnico : _________________________________________