NOME:______________________________________________________________ NASCIMENTO: ____/____/____

ENDEREÇO: ______________________________________________________BAIRRO:________________________

TELEFONE: ( )_____________________________E-MAIL:________________________________________________

PROFISSÃO:_____________________________________________INDICAÇÃO:______________________________

RG:____________________________________________________CPF:_____________________________________

Está em tratamento médico? ( ) SIM ( ) NÃO Especifique:_________________________________________

Está usando algum medicamento? ( ) SIM ( ) NÃO Especifique:_________________________________________

Tem alergia? ( ) SIM ( ) NÃO Especifique:_________________________________________

Fez alguma cirurgia recentemente? ( ) SIM ( ) NÃO Especifique:_________________________________________

Está gestante? ( ) SIM ( ) NÃO Lactante? ( ) SIM ( ) NÃO

Fumante? ( ) SIM ( ) NÃO Consome bebidas alcóolicas? ( ) SIM ( ) NÃO Prática Esportes? ( ) SIM ( ) NÃO

Portador de Marca Passo? ( ) SIM ( ) NÃO Alterações Cardíacas? ( ) SIM ( ) NÃO

Tem Diabete? ( ) SIM ( ) NÃO É epilética (o)? ( ) SIM ( ) NÃO

Possui tumor/Lesão Pré Cancerosa? ( ) SIM ( ) NÃO Especifique:_______________________________________

Possui Prótese Facial/Corporal? ( ) SIM ( ) NÃO Especifique:_______________________________________

Está usando ácido? ( ) SIM ( ) NÃO Especifique:_______________________________________

Tem problemas com Queloides? ( ) SIM ( ) NÃO

Tem algum problema de pele? ( ) SIM ( ) NÃO Especifique:_______________________________________

Tem Lúpus? ( ) SIM ( ) NÃO

Alguma informação importante que acredite ser relevante para me informar?

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As declarações acima, são expressão da verdade, não cabendo ao profissional nenhuma responsabilidade por fatos
omitidos ou falsos. Declaro ter sido informada (o) claramente e ciente sobre todos os benefícios, riscos, indicações,
contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais relacionada ao procedimento. Comprometo-me
a seguir todas as orientações e usar os produtos contidos no pós procedimento. Lembrando que o padrão de beleza
é único e que cada pessoa possui uma assimetria, tonalidade e tipo de pele diferente da outra, portanto pode ser
que exista a necessidade de mais sessões para alcançar o resultado esperado, saliento que, esse custo é por parte da
contratada. Tenho ciência que as fotos e vídeos feitos durante o procedimento serão usados para divulgação, sem
que minha identidade seja revelada para a minha segurança e privacidade. Os retornos se caso sejam necessários,
serão pré-agendados em datas e horários disponíveis. O pós é parte da eficácia, e o não cumprimento do mesmo
implica diretamente no resultado final.
Assinatura:__________________________________________________________Data:_____/_____/_____.