ALONGAMENTO DE UNHAS

Nome:___________________________________________________________ Idade:_______ anos

Endereço:_________________________________________________________________________
Telefone: ( )____________ E-mail:______________________________________________________
Como nos conheceu: ( ) Face ( ) Insta ( ) Indicação:___________( ) outros:_____________________

ANAMNESE

Tem Diabetes? ( ) SIM ( ) NÃO É Gestante? ( ) SIM ( ) NÃO

Possui alergia a esmalte, cosmético ou algum outro componente? ( ) SIM ( ) NÃO
Especifique:________________________________________________________________________
Costuma retirar a cutícula (eponíquio): ( ) SIM ( ) NÃO
Possui algum problema de onicomicose (micose, fungo ou algum outro)? ( ) SIM ( ) NÃO
Especifique:________________________________________________________________________
Faz uso de algum medicamento: ( ) SIM ( ) NÃO Qual:__________________________________
A lâmina ungueal apresenta: ( ) descamação ( ) estrias ( ) manchas ( ) descolamento
( ) outros:__________________________________________________________________________
Possui onicocriptose (unha encravada)? ( ) SIM ( ) NÃO
Possui onicofagia (hábito de roer a unha)? ( ) SIM ( ) NÃO
Pratica esportes de impacto? ( ) SIM ( ) NÃO
Entra em piscina ou mar com frequência? ( ) SIM ( ) NÃO

TÉCNICA APLICADA

( ) Gel ( ) Acrilfix ( ) fibra de vidro ( ) outra:__________________________________________

Tamanho:___________ cor:___________________
Forma:____________________________________
Detalhes:___________________________________________________________________________
________________________________________________ valor:_____________________________
Data da manutenção:___/___/_____ obs:____________________________________________
Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer responsabilidades por
informações omitidas nessa avaliação.

Comprometo-me a seguir os cuidados após o procedimento.

Autorizo registro fotográfico do trabalho realizado (“antes” e “depois”) para efeito de documentação e divulgação em
books, redes sociais ou quaisquer materiais publicitários. A presente autorização é concedida gratuitamente, sem que nada
haja a ser reclamado a título de direitos ou qualquer outro.

Data:__/__/____ Assinatura:______________________________________________________