Ficha de Avaliação Data:___/___/___

Nome: __________________________________________________________________________________

Idade:_________ Ocupação__________________________________________________________________

Fica mais tempo: ( ) em pé ( ) sentada

Queixa Principal_____________________________________________________________________________

Histórico de cirurgias
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Fumante ( ) Sim ( ) Não

Toma bastante água ( ) Sim ( ) Não
Está em tratamento? ( ) Sim ( ) Não O Que? ___________________________________________________
Faz uso de medicação? ( ) Sim ( ) Não Qual? ____________________________________________________
Alteração Hormonal (mulheres)? ( ) Sim ( ) Não
Faz exercício Físico ? ( ) Sim ( ) Não Qual ? ____________________________________________________
PATOLOGIAS
( ) Alergias ( ) Varizes ( ) Flebite* ( ) Trombose* ( ) Cicatrizes dolorosas ( ) Abcessos ( ) Tumores*
( ) Câncer* ( ) Hipertensão ( ) Diabetes ( ) Alt. Renal *( ) Alt. Cardíaca* ( ) Placas ou Pinos*
( ) Fraturas recentes ( ) Gravidez* ( ) Febre* ( ) Ciatalgia ( ) Hérnia de disco ( ) Constipação intestinal
( )Congestão nasal ( ) Cólicas menstruais ( )Dor de cabeça ( ) Artrite ( ) Artrose ( ) Gota ( )
Fibromialgia ( ) Estresse ( ) Ansiedade ( ) Dores em geral ( )
Obs:_____________________________________________________________________________________

INSPEÇÃO NOS PÉS

( ) Edema ( ) Bolhas ( ) Doença de Pele ( ) Frieira ( ) Micose ( ) Feridas ( ) Cicatriz ( ) Cortes
( ) Joanete ( ) Outros _____________________________________________________________________
Tem dores nos pés? ( ) Sim ( ) Não Onde? ____________________________________________________
Tem muita sensibilidade nos pés? ( ) Sim ( ) Não
Tem Cócegas ( ) Sim ( )Não
Qual o tipo de calçado que regularmente usa? _________________________________________________
Horário da última refeição de hoje? ________________
Usou alguma substância estimulante? ( ) Sim ( ) Não Qual? ___________________________________
Já fez massagem nos pés antes? ( ) Sim ( ) Não Obs: _________________________________________
Prefere Massagem com: ( ) pressão Forte ( ) pressão Média ( ) pressão Leve

Declaro que todas as informações acima são verdadeiras, assim sendo, estou em condições de receber
a massagem de Reflexologia.

__________________________________ _______________________________

Cliente Massoterapeuta