Nome :________________________________________________________

Data de Nascimento : ________ Idade:__________ Sexo ( ) F ( ) M

Profissão: :______________________________________________________
Endereço: : ______________________________________________________
Telefone: :______________________________________________________
Encaminhado por: :_______________________________________________
Queixa:_________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________________________________________________________

Anamnese Audiológica

Já realizou avaliação audiológica anteriormente ? ( ) Sim ( ) Não

Quando?_______________________________________
Por que?________________________________________
Sente dificuldade para ouvir ? ( ) Sim ( ) Não ( ) OD ( )OE
Apresenta zumbido ? ( ) Sim ( ) Não ( ) OD ( )OE
Frequência: __________________________________________________
Apresenta tontura ? ( ) Sim ( ) Não
Apresenta dificuldade para entender e falar em ambientes ruidosos?
( ) Sim ( ) Não
Como considera a sua audição? Normal ( ) Reduzida bilateral ( )
Reduzida OD ( ) Reduzida OE
Tem dificuldade para entender conversação em ambientes ruidosos ou com
mais interlocutores? ( ) Sim ( ) Não
Faz uso de hastes flexiveis? ( ) Sim ( ) Não
Qual frequência?_____________________________
Coça o ouvido com objetos: ( ) Sim ( ) Não
Qual? _______________________
Infecções na orelha: ( ) Sim ( ) Não ( ) OD ( )OE ( ) Ambas
( ) Secreção ( ) Dor de ouvido ( ) São recorrentes
Tratamentos:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Possui sensação de ouvido obstruído? SIM ( ) NÃO ( ) / OD ( ) OE ( )

Frequência: __________________________________________________

Apresenta algum problema de saúde ? ( ) Sim ( ) Não

Possui labirintite? SIM ( ) NÃO ( )
Apresenta tontura/vertigem? SIM ( ) NÃO ( )
Frequência: __________________________________________________
Quando iniciou? ______________________________________________
Adquiriu em algum momento na vida como :
( ) RUBÉOLA ( ) SARAMPO ( ) CAXUMBA ( ) MENINGITE
( ) AMIGDALITE ( ) SINUSITE ( ) RINITE ( ) PNEUMONIAS
( ) TUBERCULOSE ( ) AUMENTO DAS ADENÓIDES ( ) ZIKA VÍRUS
( ) MALÁRIA ( ) CONVULSÕES ( ) CRISES DE ENXAQUECA ( ) DTM
( ) INFECÇÕES DE OUVIDO
Faz uso de medicações ? ( ) Sim ( ) Não
Qual?_____________________________
Está fazendo algum tratamento médico ? ( ) Sim ( ) Não
Já teve alguma doença infecciosa ( ) Sim ( ) Não Qual?
_____________________________

Apresenta otalgia? SIM ( ) NÃO ( ) / OD ( ) OE ( )

Frequência: __________________________________________________

Quando iniciou? ______________________________________________

Frequenta lugares com ruído intenso? SIM ( ) NÃO ( )

Frequência: __________________________________________________
 Exposição á ruídos ? ( ) Sim ( ) Não

Qual?_____________________________
Duração?_____________________________
Uso de EPI? _______________________

Faz o uso de fone de ouvido? SIM ( ) NÃO ( )

Frequência: __________________________________________________

Na família existe alguém com perda auditiva? SIM ( ) NÃO ( )

Qual parentesco? _______________________________________

Fez alguma cirurgia recentemente? SIM ( ) NÃO ( )

Qual: _______________________________________________________

Faz audiometria com frequência ? _____________________

Observações adicionais:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________

Data de atendimento : / / ______________________________________

Estagiário UNP