Av. Juscelino Kubistcheck, nº 154, – Centro – Betim – 32.

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Nome:_____________________________________________________________________________

RG:__________________________________________ Idade: _______________________________

Empresa: _____________________________________ Finalidade: ( ) A ( ) P ( ) D ( ) MF ( ) RT ( ) O

Setor/Função: _________________________________ Data: _______/______/_______

ANAMNESE

1- Você escuta bem: ( ) Sim ( ) Não

2- Tem algum problema nas orelhas? ( ) Sim ( ) Não
Quais?__________________________________________________________________
3- Já operou alguma orelha? ( ) Sim ( ) Não
Que tipo de cirurgia? _______________________________________________________
Qual orelha? ______________________________________________________________
Teve acidente de face e crânio? ( ) Sim ( ) Não
4- É diabético? ( ) Sim ( ) Não
5- Tem pressão alta? ( ) Sim ( ) Não
6- Tem zumbido? ( ) Sim ( ) Não
7- Teve caxumba, meningite ou outra doença que afetou a audição? ( ) Sim ( ) Não
8- Toma ou tomou antibiótico? ( ) Sim ( ) Não
9- Trabalha com solventes? ( ) Sim ( ) Não
10-Usa protetor auricular? ( ) Sim ( ) Não ( ) As vezes
11-Qual protetor auricular faz uso? ( ) Concha ( ) Inserção
12-Há quanto tempo trabalha em local com ruído?
13-Usa algum remédio de rotina? ( ) Sim ( ) Não
14-Já Fez esse exame anteriormente? ( ) Sim ( ) Não
15- Se encontra em repouso acústico (14 horas) ( ) Sim ( ) Não

OBS: ________________________________________________________________________________

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Declaro ser reconhecido da minha condição auditiva atual

Assinatura e Carimbo Médico Examinador Assinatura do Candidato(a) e/ou Funcionário