►TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TÓRAX / ANGIOTOMOGRAFIA DA AORTA

1) Qual o motivo do exame? ( ) Dor ( ) Queda ( ) Trauma

( ) Outros:_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Se dor, irradia-se para: ( ) Braço Direito ( ) Braço Esquerdo ( ) Perna Direita ( ) Perna Esquerda

Assinale na imagem abaixo o local onde sente dor / problema.

LATERAL POSTERIOR

2) Existe formigamento associado com a sua dor? ( ) Sim ( ) Não

3) Já operou? ( ) Pescoço – Coluna Cervical ( ) Coluna Torácica ( ) Coluna Lombar ( ) não operei
4) Houve algum trauma (acidente, queda, fratura) com a região onde será feito o exame?
( ) Não ( ) Sim. Quando? __________________________________________________________________________
5) Tem história de tumor na coluna ou em outra região?
( ) Não ( ) Sim. Quando?________________________ Local:____________________________________________
Tratamento? ( ) Quimioterapia - _____ sessões ( ) Radioterapia - _____ sessões
6) Faz uso de medicamentos? ( ) Não ( ) Sim, quais? ________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
8) Caso tenha feito exames anteriores, descreva-os: ____________________________________________________
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Assinatura do Paciente ou Responsável

OBS.: Caso possua exames anteriores, entregue-os ao técnico que vai eralizar o seu exame.
►TERMO DE USO DO CONTRASTE IODADO

O correto preenchimento deste questionário é importante para a adequada avaliação do seu exame.
Nome: _________________________________________________________ Data: _______/______/_______
Sexo: F ( ) ou M ( ) Idade: ________ Nascimento: _______/______/_______ Altura: ______m Peso: ______

Para a realização da TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA, ANGIOGRAFIA OU UROGRAFIA

EXCRETORA é necessário o uso de uma substância chamada de MEIO DE CONTRASTE IODADO, através de
uma veia. O meio de contraste iodado utilizado geralmente é bem tolerado. Porém, nos casos em que ocorre
hipersensibilidade, alguns sintomas podem ocorrer: náuseas, coceira ou outras reações na pele, por exemplo, que
geralmente regridem espontaneamente. Reações alérgicas mais sérias envolvendo a circulação, rins ou outros órgãos
que necessitem de hospitalização e/ou causem danos permanentes são extrememente raras. Mesmo que venha ocorrer
uma reação, dispomos de toda estrutura necessária e de profissionais capacitados para o atendimento adequado.
Para a sua proteção precisamos que responda as seguintes perguntas:
1) Você já utilizou contraste iodado (tomografia computadorizada, cateterismo cardíaco, angiografia ou
urografia excretora?
( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei
2) Apresentou algum tipo de reação ao contraste iodado? ( ) Não ( ) Sim. Que tipo? ________________________
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3) Você tem alguma alergia? ( ) Não ( ) Sim. Qual? ________________________________________________
4) Você já apresentou ou apresenta algumas destas doenças? ( ) Sim ( ) Não
( ) Diabetes ( ) Doença renal ( ) Doença cardíaca ( ) Hipertireoidismo
5) Você já apresentou Asma / Bronquite? ( ) Não ( ) Sim, quando foi a última vez? __________________________
6) Já foi operado (a)? Descreva:
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Lembramos que seu médico tem conhecimento destas informações e que este exame foi considerado importante
para o esclarecimento do seu problema de saúde.
Declaro que estou informado dos benefícios e eventuais riscos do exame e:
( ) Sim, concordo com a utilização de contraste iodado. ( ) Não concordo com a utilização do contraste iodado.
Em caso de Gravidez, assinalar e comunicar à enfermeira ou ao médico antes da realização do exame:
( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei

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Assinatura do Paciente ou Responsável