FACULDADE INTERNACIONAL DA PARAÍBA

CURSO DE GRADUAÇÃO EM FISIOTERPIA

FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM PEDIATRIA E

NEONATOLOGIA

I – ANAMNESE
1) IDENTIFICAÇÃO:
Nome: _____________________________________DN:__/__/____Idade:__________
Endereço:______________________________________________________________
Bairro:______________________Cidade:______________Telefone:_______________
Escolaridade:___________________________________________________________
Pai:___________________________________________________________________
Mãe:__________________________________________________________________
Responsável:____________________________________________________________
Data da admissão: __/__/____

2) DIAGNÓSTICO CLÍNICO:_____________________________________________

3) QUEIXA PRINCIPAL:_________________________________________________
______________________________________________________________________

4) HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: ______________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

5) HISTÓRIA PREGRESSA: : _____________________________________________

______________________________________________________________________

6) HISTÓRIA FAMILIAR : _______________________________________________

______________________________________________________________________

7) GESTAÇÃO E PARTO

CONCEPÇÃO GESTAÇÃO PARTO NASCIMENTO

Nº filhos A termo Eutócico Chorou
Cça falecida Pré-termo Cesariana Cianótico
Aborto Pós-termo Cefálica Icterícia
Parentesco/pais Drogas Podálica APGAR
Álcool Fórceps Convulsões
Medicamentos Vent. Mecânica
Diabetes Malformações
D.I.C.
D.S.T.
6) TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO: SIM ( ) NÃO ( )
Local: _________________________________________________________________
Tempo de acompanhamento: _______________________________________________
Tipo de intervenção: _____________________________________________________

7) TRATAMENTO MÉDICO:
Pediatra: _______________________________________________________________
Neuropediatra: __________________________________________________________
Ortopedista: ____________________________________________________________
Cardiologista: ___________________________________________________________
Outras especialidades: ____________________________________________________
Medicamentos em uso: ___________________________________________________
Cirurgias realizadas: _____________________________________________________

8) MARCOS DO DESENVOLVIMENTO MOTOR (idade em que a criança):

Equilíbrio cervical: ______________________________________________________
Rolou: ________________________________________________________________
Arrastou: ______________________________________________________________
Sentou: ________________________________________________________________
Engatinhou: ____________________________________________________________
Andou: ________________________________________________________________
Sorriu: ________________________________________________________________
Balbuciou sons: _________________________________________________________
Falou: _________________________________________________________________

II- AVALIAÇÃO FÍSICO-FUNCIONAL

1) DOR (descrever localização, tipo, intensidade, uso de medicação):

________________________________________________________________
________________________________________________________________

2) TÔNUS MUSCULAR:_____________________________________________

3) ESCALA DE ASHWORTH MODIFICADA

GRAU DESCRIÇÃO
0 Nenhum aumento no tônus muscular;
1 Leve aumento do tônus muscular, manifestado por uma tensão momentânea
ou por resistência mínima, no final ADM, quando a região é movida em
flexão ou extensão;
1+ Leve aumento do tônus muscular, manifestado por tensão abrupta, seguida de
resistência mínima em menos da metade da ADM restante;
2 Aumento mais marcante do tônus muscular, durante a maior parte da ADM,
mas a região é movida facilmente;
3 Considerável aumento do tônus muscular, o movimento passivo é difícil;
4 Parte afetada rígida em padrão postura
 ESCALA DE ASHWORTH MODIFICADA
GRUPOS MUSCULARES
D E
Flexores de Ombro
Extensores de Ombro
Flexores de Cotovelo
Extensores de Cotovelo
Flexores de Punho
Extensores de Punho
Flexores de Quadril
Adutores de Quadril
Flexores de Joelho
Dorsiflexores de Tornozelo
Plantiflexores de Tornozelo

4) PRESENÇA DE CLÔNUS? ( ) SIM ( ) NÃO

Local:___________________________________________________________

5) REFLEXOS TENDINOSOS PROFUNDOS

REFLEXOS D E
BICIPITAL
TRICIPITAL
PATELAR
AQUILEU

6) REFLEXOS SUPERFICIAIS
REFLEXOS D E
BABINSK
CUTÂNEOABDOMINAL

7) TRONCO (alinhado, presença de deformidades):

________________________________________________________________
________________________________________________________________
8) GONIOMETRIA
MMSS:__________________________________________________________
MMII:___________________________________________________________

9)TESTES ESPECIAIS:
Thomas (iliopsoas - DD):__________________________________________________
Stahelli (iliopsoas - DV):__________________________________________________
Ângulo Poplíteo (DD): ___________________________________________________
Ober (trato iliotibial – DL):________________________________________________
Ely (reto femoral – DV): _________________________________________________
Galleazzi (luxação do quadril – DD): _______________________________________

9) MEDIDA DE COMPRIMENTO DOS MEMBROS INFERIORES:

MID: _________________________________________________________________
MIE: __________________________________________________________________
 10) REFLEXOS E REAÇÕES:
Reflexo de preensão palmar : ______________________________________________
Reflexo de preensão plantar : ______________________________________________
Reflexo cruzado de extensão: ______________________________________________
Reflexo tônico cervical assimétrico (RTCA): __________________________________
Reflexo tônico cervical simétrico (RTCS): ___________________________________
Reflexo tônico labiríntico: ________________________________________________
Reflexo de Moro: _______________________________________________________
Reflexo de Galant: ______________________________________________________
Reação positiva de apoio: _________________________________________________
Reação cervical de retificação: _____________________________________________
Reação corporal de retificação: _____________________________________________
Reflexo de Landau: ______________________________________________________
Reação de colocação palmar: ______________________________________________
Reação de colocação plantar (plancing): ______________________________________
Função Manual:
Tipo de preensão: ________________________________________________________
Pinça fina: _____________________________________________________________

11) FUNÇÕES E EQUILÍBRIO:

Equilíbrio cervical em prono: ______________________________________________
Equilíbrio cervical em supino: ______________________________________________
Equilíbrio cervical sentado: ________________________________________________
Rola parcial: ____________________________________________________________
Rola total: _____________________________________________________________
Arrasta em prono: _______________________________________________________
Arrasta em supino: _______________________________________________________
Arrasta sentado: _________________________________________________________
Transfere de deitado para sentado de forma independente ou com apoio: ____________
Equilíbrio de tronco sentado: _______________________________________________
Reação de proteção dos membros superiores para frente: _________________________
Reação de proteção dos membros superiores para os lados: _______________________
Reação de proteção dos membros superiores para trás: __________________________
Senta em W: ____________________________________________________________
Senta em buda: __________________________________________________________
Passa para a posição de gatas: ______________________________________________
Equilíbrio de tronco de gatas: ______________________________________________
Passa para a posição ajoelhado: _____________________________________________
Equilíbrio de tronco de joelhos: _____________________________________________
Assume a posição ortostática de forma independente ou com apoio: ________________
Equilíbrio de tronco de pé: ________________________________________________
Marcha independente: ____________________________________________________
Corre: _________________________________________________________________
Pula: __________________________________________________________________

12) Nível do GMFCS (utilizar no caso de PC): _______________________________

13) MARCHA (descrever o tipo de marcha, velocidade e distância, com e sem a

utilização de órteses ou auxílio-locomoção) :
 ________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Utiliza Cadeira de Rodas (descrever o tipo, se possui adaptações, se propulsiona de

forma independente): ____________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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Atividades de Vida Diária:

Alimentação: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Higiene e Controle de esfíncteres: ___________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Vestuário: ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Transferências: __________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

OBSERVAÇÕES GERAIS:_______________________________________________
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III – OBJETIVOS DO TRATAMENTO:

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IV – TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO:
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Acadêmicos:
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Professores:
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João Pessoa, ____de _________de _________.

 GMFCS (Gross Motor Function Classification System)

Utiliza a locomoção como chave de avaliação e analisa o indivíduo em 5 níveis de

desempenho locomotor. A classificação é analisada a partir de 2 anos, com intervalos de
2 anos para medida dos ganhos de habilidades até se atingir um patamar entre 6-18 anos.