Avaliação Capilar

Anamnese
NOME _______________________________________________________________________________________

DATA NASC: ____/____/____ SEXO: F ( ) M ( ) CEL: _______________________

ENDEREÇO: __________________________________________________________________________________

ESTADO CIVIL: __________________________ PROFISSÃO: _________________________________________

AVALIAÇÃO
REALIZOU ALGUM PROCEDIMENTO CAPILAR RECENTEMENTE? SIM ( ) NÃO ( ) _______________________
COSTUMA FAZER CRONOGRAMA CAPILAR? SIM ( ) NÃO ( )
USA FONTE DE CALOR COM FREQUÊNCIA? SIM ( ) NÃO ( )
POSSUI ALGUM TIPO DE ALERGIA? SIM ( ) NÃO ( ) __________________________________________________
LAVA O CABELO QUANTAS VEZES NA SEMANA? ___________________________________________________
TEM ALERGIA A MEDICAMENTO OU COSMÉTICO? SIM ( ) NÃO ( ) __________________________________
FAZ QUÍMICA NO CABELO? SIM ( ) NÃO ( ) _________________________________________________________
A DENSIDADE DO CABELO E A MESMA EM TODA A EXTENSÃO? SIM ( ) NÃO ( )
TEM ALGUM PROBLEMA ENDÓCRINO? SIM ( ) NÃO ( ) ______________________________________________
TEM ALGUMA ALTERAÇÃO MENSTRUAL? SIM ( ) NÃO ( ) ____________________________________________

DECLARO QUE AS INFORMAÇÕES ACIMA SÃO VERDADEIRAS, NÃO CABENDO AO PROFISSIONAL QUAISQUER
RESPONSABILIDADE POR INFORMAÇÕES OMITIDAS NESSA AVALIAÇÃO. AUTORIZO A REALIZAÇÃO DO
PROCEDIMENTO E REGISTRO FOTOGRÁFICO DO ANTES E DEPOIS PARA DOCUMENTAÇÃO E DIVULGAÇÃO DA
PROFISSIONAL ( )SIM ( )NÃO DATA:___/___/__ ASSINATURA:__________________________________

O COURO CABELUDO APRESENTA: DOR ( ) COCEIRA ( )ARDOR ( ) INFLAMAÇÃO ( ) ODOR ( )

DESCAMAÇÃO ( ) PRURIDO ( ) FERIDAS ( ) OLEOSIDADE ( ) CASPA ( ) VERMELHIDÃO ( )
OUTROS: _________________________________
TIPO: SECO ( ) OLEOSO ( ) NORMAL ( ) MISTO ( )
NOS FIOS FORAM ENCONTRADOS: TRICONODOSE ( ) TRICORREXINODOSA ( ) NODULOS ( ) TRICOPTLOSE
( ) OUTROS: ____________________________
CURVATURA: LISO ( ) ONDULADO ( ) CRESPO ( ) NEGRÓIDE ( )
ESPESSURA: FINO ( ) MÉDIO ( ) GROSSO ( )
POROSIDADE: BAIXA ( ) MÉDIA ( ) ALTA ( )
COR: NATURAL ( ) COLORIDO ( ) ______________________________________
OS CABELOS SÃO: MACIOS ( ) ÁSPEROS ( ) BRILHANTES ( ) OPACOS ( )
AS PONTAS DOS CABELOS SÃO: INTEGRAS ( ) QUEBRADIÇAS ( )

PRESENÇAS DE:
FALHAS ( ) ENTRADAS ( ) RETRAÇÕES ( )
QUAL A LOCALIZAÇÃO, NÚMERO DE LESÕES, FORMATO,
TAMANHO, E SUPERFÍCIE DO COURO CABELUDO LOCAL
_________________________________________________________
_________________________________________________________
________________________________________________________
 OBSERVAÇÕES

PLANO DE TRATAMENTO

1° Sessão Data: ____/____/____ Protocolo:________________________________________________

2° Sessão Data:____/____/____ Protocolo:________________________________________________
3° Sessão Data:____/____/____ Protocolo:________________________________________________
4° Sessão Data:____/____/____ Protocolo:________________________________________________

1° Sessão Data: ____/____/____ Protocolo:________________________________________________

2° Sessão Data:____/____/____ Protocolo:________________________________________________
3° Sessão Data:____/____/____ Protocolo:________________________________________________
4° Sessão Data:____/____/____ Protocolo:________________________________________________

1° Sessão Data: ____/____/____ Protocolo:________________________________________________

2° Sessão Data:____/____/____ Protocolo:________________________________________________
3° Sessão Data:____/____/____ Protocolo:________________________________________________
4° Sessão Data:____/____/____ Protocolo:________________________________________________

1° Sessão Data: ____/____/____ Protocolo:________________________________________________

2° Sessão Data:____/____/____ Protocolo:________________________________________________
3° Sessão Data:____/____/____ Protocolo:________________________________________________
4° Sessão Data:____/____/____ Protocolo:________________________________________________
 TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu______________________________________________________________________________
Portador(a) do R.G N° ______________________ Telefone Cel:( ) ___________________
CPF N°________________________ Email:_____________________________________

Ter sido informado(a) e estou ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações
e contra-indicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais relacionados ao
tratamento de ______________________________________________________________
Os temos técnicos foram explicados e todas a minhas dúvidas foram esclarecidas por
______________________ que é a profissional que conduzirá todo o processo.
1.Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos
contidos em minha prescrição domiciliar, respeitando os horários indicados de
utilização isentando neste ato os profissionais de estética envolvidos no procedimento.
2. Registro também que neste ato recebi por escrito (Doc e anexo), todas as instruções
pós evento que devo seguir em continuidade do tratamento, bem como tenho ciência
de que esta obrigação de resultado está subordinada no meu comportamento e
disciplina após o procedimento capilar.
3. Estou ciente que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que
este fato aplique em constrangimento entre e e o profissinal que se dispõe a continuar
me tratando em quaisquer circunstância relacionadas com sua categoria profissional.
4. Comprometo-me seguir o tratamento caso ocorra de faltar no dia devo avisar a
profissional e dar uma justificativa com atestado caso isso não aconteça a profissional
ficará isenta da responsabilidade e dará como procedimento concluído.

Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional

quaisquer responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação.

Autorizo a realização do procedimento e o registro fotográfico de antes e depois para

documentação e divulgação do profissional ( )Sim ( )Não.

Assinatura do (a) Cliente___________________________________________________

Data:___/___/__
Assinatura da Profissional
____________________________________________