FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

DATA DE ADMISSÃO: ___/____/____

1. INFORMAÇÕES DEMOGRÁFICAS

NOME: ___________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO:__________ IDADE:______ SEXO:________________
ENDEREÇO:_______________________________________________________
BAIRRO:____________________________TELEFONE: ( ) ________________
PROFISSÃO:______________________________________________________
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: ____________________________________________
ENCAMINHAMENTO:________________________________________________
DIAGNÓSTICO CINÉTICO-FUNCIONAL:________________________________

2. ANAMNESE

QUEIXA PRINCIPAL: ________________________________________________

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: ______________________________________

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

MEDICAMENTOS:__________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

CIRURGIAS:_______________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

3. DOENÇAS ASSOCIADAS:
( ) Hipertensão Arterial
( ) Osteoporose
( ) Diabetes Mellitus
( ) Doença Reumática
( ) Cardiopatia
( ) Doença pulmonar
( ) Câncer
( ) Hipercolesterolemia

4. AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO: Romberg:______ Romberg barré: _________

5. AVALIAÇÃO DA MARCHA
Comprimento dos passos ( ) Curtos ( ) Longos ( ) Simétricos
Velocidade ( ) Rápidos ( ) Lentos ( ) Normal
Ritmo ( ) Acelerado ( ) Lento ( ) Normal
Balanceio ( ) Ausente ( ) Diminuído ( ) Normal
Base de Sustentação ( ) Aumentada ( ) Diminuída ( ) Normal
Dissociação de cinturas ( ) Ausente ( ) Diminuída ( ) Normal

Uso de Dispositivos Auxiliares: Sim ( ) Não ( )

Qual ? _________________________________________

6. ESCALA ANALÓGICA DA DOR:

____________________________________________________
Assinatura e carimbo do Profissional
FICHA DE EVOLUÇÃO