2006 Exercício Físico e Hipertensão Risco e Benefícios PDF

ISSN-1809-4260
cido rico e hipertenso arterial

Farmacogenmica e hipertenso:
o desafio de encontrar a
droga certa para o paciente certo
Caso clnico:
Hipertenso mascarada em
paciente com sndrome metablica e
doena coronria
Fundo de olho em hipertensos:
perspectivas alm da
classificao KW
Exerccio fsico e hipertenso
arterial: riscos e benefcios
Hipertenso e diabetes
66a Sesso Cientfica Anual da
Associao Americana de Diabetes
Washington, DC, EUA
VOLUME 9
o
N 3
REVISTA DA
SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO
2006
http://www.sbh.org.br
00 - Capa 03-2006.pm6
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EDITORIAL
EDITORIAL
Hipertenso Arterial & Diabetes
Analisando os levantamentos epidemiolgicos sobre as afeces
que direta ou indiretamente tm sido responsabilizadas por altas taxas
de morbimortalidade, em todo o mundo, constata-se que as
complicaes cardiovasculares, associadas doena cerebrovascular,
esto se posicionando como a principal causa de morte tanto nos pases
industrializados como nas naes em desenvolvimento, a exemplo do
Brasil.
Observa-se tambm que os grandes fatores de risco, como
hipertenso arterial, diabetes, hipercolesterolemia, tabagismo,
obesidade e sedentarismo, entre outros, embora passveis de preveno e
mudanas de tendncias, persistem como ameaas perenes, uma vez que
at as populaes com risco cardiovascular comprovadamente elevado,
resistem a adaptaes de hbitos cotidianos para uma vida mais
saudvel.
Tais situaes de certo modo paradoxais vm sendo detectadas no
mbito das mltiplas especialidades envolvidas no estudo do sistema
cardiocirculatrio e vascular, em geral, compondo um panorama
certamente preocupante, sobretudo em relao aos meios de sade
pblica, j que o nmero de idosos est se multiplicando em nvel
mundial, gerando um novo universo de desafios, particularmente para o
manejo de entidades crnicas, a exemplo da doena hipertensiva, do
diabetes e das dislipidemias.
Em sintonia com tal evoluo, a revista HIPERTENSO continua
empenhada em promover a divulgao de trabalhos sobre tpicos
diferenciados, de forma a oferecer informaes relacionadas a temas
mais complexos, como considerada a anlise de aspectos
farmacogenmicas da hipertenso, e ao mesmo tempo contemplar
assuntos garimpados em outros campos da pesquisa clnica.
Dentro dessa preocupao, o nmero atual da revista inclui artigo
sobre Farmacogenmica e Hipertenso e resumos de trabalhos de
pesquisa, discutidos na 66a Sesso Cientfica da Associao Americana
de Diabetes, realizada em Washington, DC, Estados Unidos, em junho
de 2006. Essa orientao dever ser expandida para outros segmentos
da Medicina de interesse na preveno e tratamento da Hipertenso.
Dra. Maria Helena Catelli de Carvalho
Editora
Hipertenso 2006; 9(3): 81
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NDICE
NDICE
cido rico e hipertenso arterial ............................................................. 84
Farmacogenmica e hipertenso: o desafio de encontrar a

droga certa para o paciente certo ............................................................... 88
Caso clnico:
Hipertenso mascarada em paciente com sndrome metablica e
doena coronria ....................................................................................... 96
Fundo de olho em hipertensos: perspectivas alm da

classificao KW ..................................................................................... 100
Exerccio fsico e hipertenso arterial: riscos e benefcios ...................... 104
66a Sesso Cientfica Anual da Associao Americana de Diabetes
Washington, DC, EUA ............................................................................. 113
Agenda 2006 ........................................................................................... 117
HIPERTENSO
Revista da Sociedade
Brasileira de Hipertenso
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As matrias e os conceitos aqui apresentados no expressam necessariamente

a opinio da Boehringer Ingelheim do Brasil Qumica e Farmacutica Ltda.
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02 - ndice-Diretoria 03.pm6
CARMELINA DE FACIO (SP)
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SBH
Sociedade
Brasileira de
Hipertenso
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cido rico e hipertenso arterial

Uric acid and arterial hypertension
Resumo
Autores:
MDULO TEMTICO
Roberto de S Cunha*
Professor Adjunto de Fisiologia

Clnica de Investigao Cardiovascular da
Universidade Federal do Espirito Santo
Vitria ES
Pedro Magalhes
Professor Auxiliar de Fisiologia
Faculdade de Medicina Universidade
Agostinho Neto Luanda, Angola
Palavras-chave: hipertenso arterial, cido rico

e doenas cardiovasculares.
Key words: arterial hypertension, uric acid,
cardiovascular diseases.
O papel do cido rico (AU) como preditor, marcador ou

causador de doena cardiovascular tem sido aventado desde
o incio da histria da hipertenso arterial. Porm, ainda hoje
e sobretudo sob a luz de estudos recentes o debate est mais
aceso do que nunca. H complicadores de fundo metodolgico para se estabelecer com certeza essa relao, sobretudo
aqueles que do conta de que os nveis sricos de AU so fortemente influenciados por fatores risco tradicionais para o
desenvolvimento de hipertenso arterial e doena cardiovascular. Nesta reviso abordaremos os fundamentos fisiopatolgicos da associao entre AU e hipertenso arterial bem
como as evidncias epidemiolgicas que reforam essa relao. Os aspectos teraputicos dessa questo, ainda que incipientes, tambm sero abordados.
Abstract
The role of the serum uric acid (SUA) as a predictor,
marker or causative of hypertension and cardiovascular
diseases has been postulated in the early of the scientific history
of arterial hypertension. However, until now with a great bulk
of evidences coming from recent studies, the question still
remains to be clarified. From the methodological point of view
the problem resides mainly in the fact that SUA are also strongly
influenced by several traditional risk factors for hypertension
and cardiovascular diseases. In this brief review, the underlying
pathophysiological mechanisms proposed for the role of SUA
in hypertension will be discussed, as also with the
epidemiological evidence that strenghts this association. Some
therapeutical studies, although incipient, will also be reviewed.
Introduo
*Endereo para correspondncia:

Clnica de Investigao Cardiovascular
Programa de Ps-graduao em Cincias Fisiolgicas UFES
Av. Marechal Campos, 1.468
29040-090 Vitria ES
E-mail: robertos@npd.ufes.br
Financiado pela CNPq.
Recebido em 29/11/2005. Aceito em 21/03/2006.
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A partir da segunda metade no sculo 19, o conceito de

que a hipertenso arterial era uma entidade caracterizada por
nefrite, albuminria, cardiomegalia e uremia (Mal de Bright)
comea a ser questionado, mesmo antes do advento da esfigmomanometria. Mahomed, nesse perodo, j propunha que a
hipertenso arterial era uma condio bem mais comum e ocorria sem as manifestaes clssicas descritas por Richard Bright.
Ainda nessa poca, Mahomed descreve que a hipertenso arterial era comumente encontrada em famlias de gotosos (gouty
families)1. Em 1889, Haig, seguindo as mesmas observaes,
prope uma dieta pobre em purinas para tratar a hipertenso
arterial2. Atualmente sabe-se que a hiperuricemia (cido rico
acima de 6,5 ou 7,0 mg% em homens, ou acima 6,0 ou 6,6
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mg% em mulheres) est presente em 5% dos indivduos normais, em 25% dos hipertensos no-tratados, em 40% a 50%
daqueles tratados com diurticos e ao redor de 75% naqueles com hipertenso arterial maligna ou disfuno renal3.
A partir dos anos 50, houve avano considervel na investigao de determinantes de doena cardiovascular, sobretudo aps o incio do Framingham Heart Study. Vrias ferramentas estatsticas foram criadas, mas a anlise multivariada
no simplificou muito a compreenso das relaes entre o cido
rico e a doena cardiovascular. As dificuldades so oriundas do fato de que os nveis sricos de cido rico (AU) so
fortemente influenciados por (ou influenciam) variveis tradicionalmente associadas doena cardiovascular ou que sabidamente determinam a distribuio da presso arterial de
uma populao. Apenas para citar, a sndrome metablica est
presente em 76% dos pacientes portadores de gota4.
Portanto, compreensvel a dificuldade ao se associar
doena cardiovascular e hipertenso arterial a uma varivel
que influenciada por idade, raa, sexo, consumo de lcool,
obesidade, sedentarismo, padres especficos de dieta, funo renal e uso de diurticos. E este ltimo fator no deve ser
subestimado. O uso de diurticos na hipertenso (em doses
altas at pouco) e na insuficincia cardaca criaram um fator
de confuso que freqentemente ofusca um possvel efeito
independente da uricemia na doena cardiovascular.
A hiperuricemia ainda associada a resistncia insulnica, disfuno endotelial, aumento da resistncia renal e prejuzo no manuseio renal de sdio5. Torna-se, portanto, um desafio cientfico elucidar um possvel papel do AU como agente
etiolgico ou mesmo ainda como um marcador eficaz de prognstico cardiovascular desfavorvel na hipertenso arterial e
na populao em geral.
A plausibilidade da relao entre os nveis sricos de AU
e doena cardiovascular ser revista neste artigo, bem como
sero revistas as recentes evidncias epidemiolgicas que apontam para o AU como um determinante independente de hipertenso arterial e doena cardiovascular.
Metabolismo do AU e hipertenso
arterial
O AU produto da degradao de purinas sob a ao da
xantina oxidase (XO) ou desidrogenase. Na maioria dos mamferos esta degradao continua, e sob ao da uricase o AU
convertido em alantona. Em alguns primatas e em humanos
uma mutao no-funcional ocorrida no perodo miocnico
(8 a 20 milhes de anos) inativou essa segunda enzima, tornando os nveis sricos de AU cerca de trs a quatro vezes
superiores no homem, quando comparados com aves, por
exemplo. Tal mutao sofreu uma presso seletiva positiva
considervel, e tendo em vista que o AU promove reteno de
sal (ver adiante) foi postulado que em algum momento (de
privao hidrossalina severa, por exemplo) esse gentipo foi
perpetuado6. Os nveis sricos de AU so ainda fortemente
influenciados (70%) pela secreo e reabsoro renal de urato, que sofre filtrao e reabsoro no tbulo proximal atravs
de um sistema de troca aninica, e ainda pela secreo e reabsoro ps-secretria no tbulo distal. Apesar de poder ser
causada por dieta e lcool e possveis defeitos metablicos, a
hiperuricemia comumente causada por um defeito na excreo renal de AU. A diminuio da funo renal com a idade e
o efeito uricosrico do estrognio explicam o aumento do AU
em homens e mulheres na meia-idade. A reduo do volume
circulante tambm produz intensa reabsoro de urato pelo
rim, sendo este um dos mecanismos da hiperuricemia causada por diurticos7. Cabe lembrar que pacientes hipertensos sem leso renal mensurvel apresentam uma reduo
do clearance renal de urato possivelmente em decorrncia
de tnus simptico ou de ativao do SRAA. Leses microvasculares renais produzidas na hipertenso arterial tambm
poderiam explicar o prejuzo no transporte tubular de uratos,
sendo o aumento da resistncia vascular renal o pano de fundo
desses mecanismos8.
A hiperuricemia causadora de
hipertenso arterial?
A prevalncia aumentada de hiperuricemia em hipertensos pode ser vista apenas como um marcador de um distrbio
circulatrio sistmico que envolve uma isquemia tecidual que
ativa a XO e aumenta a produo de AU. Da mesma forma,
defeitos renais inerentes hipertenso podem explicar a maior
reteno de urato sem que este exera um papel causal. H
porm evidncias de um papel etiolgico da hiperuricemia no
aumento dos nveis tensionais9. A inibio da uricase com
cido oxnico em ratos foi capaz de produzir uma forma de
hipertenso arterial experimental com ativao do SRAA10.
Observa-se inicialmente vasoconstrio renal e aumento da
resistncia renal seguida de uma arteriopatia bastante semelhante nefroesclerose renal. De incio trata-se de um modelo
sal-resistente, que posteriormente torna-se bastante sensvel
ao sal. Tal modelo pode ser inicialmente revertido com alopurinol, o que aponta para um papel etiolgico direto do AU.
Ainda nesse modelo foi mostrada uma toxicidade vascular do
AU que corrobora essa viso. O AU produz proliferao de
CMLV, ativao local do SRAA e liberao de mediadores
inflamatrios9.
A disfuno endotelial produzida pela hiperuricemia est
bem documentada11, e segundo R. Johnson parece ser esse o
mecanismo da leso renal mediada pelo AU. Um modelo de
hipertenso arterial sal-sensvel secundria a uma leso renal
sutil foi descrito por esse mesmo autor usando ratos que receberam infuso por alguns dias de AII e posteriormente, quando j normotensos, foram submetidos a uma sobrecarga de
sal12. A semelhana com o modelo do cido oxnico sugere o
envolvimento de mecanismos comuns. Diversos estudos mostraram que o estresse oxidativo aumenta com os nveis sricos
de AU, sugerindo um mecanismo adicional de leso vascular
na hiperuricemia. Por outro lado, possvel que a atividade
aumentada da XO e suas repercusses sobre o ambiente oxidativo sejam o mecanismo efetivo de doena e no os nveis
aumentados do AU, que seria apenas um epifenmeno.
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A hiperuricemia e leso de rgos-alvo

na hipertenso arterial
Nos ltimos 30 anos cerca de 11 estudos longitudinais

mostram que o risco do desenvolvimento futuro de hipertenso arterial maior em indivduos com valores mais elevados
de AU13. Em todos os estudos observa-se um efeito do tipo
dose-dependente e linear entre os valores sricos de AU e o
risco de hipertenso arterial. Dentre esses estudos, destaca-se
uma recente anlise multivariada da coorte de Framingham14,
com 3.329 indivduos (idade mdia de 47 anos) acompanhados por quatro anos, que mostra que 9,8% dos indivduos do
quartil inferior de AU desenvolveram hipertenso arterial contra 15,6% do quartil superior. Os mais importantes estudos
nesse sentido, porm, foram os mais recentes feitos entre adolescentes e crianas mostrando, alm da fora da associao,
um argumento temporal difcil de ser contestado. No Bogalusa
Heart Study15, cerca de 550 crianas foram acompanhadas por
12 anos e encontrou-se uma correlao entre os nveis sricos
de AU na infncia e os nveis de presso arterial ao final do
segmento. Um importante estudo realizado em nosso meio16
mostra que crianas com baixo peso ao nascer (BPN) apresentavam valores mais elevados de PA sistlica, que se correlacionavam diretamente com disfuno endotelial e valores
de AU. A hiptese mais plausvel seria, portanto, a de que o
BPN pode determinar leso renal sutil, reduo do nmero de
nfrons, hiperuricemia e, por fim, hipertenso arterial.
Ainda em relao ao valor prognstico do AU, devemos lembrar que este se relaciona de forma clara a leses
de rgos-alvo, o que sem dvida contribui para maior risco de eventos cardiovasculares. Em um estudo recente22 foi
demonstrada uma clara e independente correlao entre AU
(em tercis) e massa de ventrculo esquerdo (ao ecocardiograma), espessura intima-mdia da cartida e microalbuminria. Nesse estudo tambm se observa que em mulheres o AU um preditor mais forte de leso de rgos-alvo.
Recentemente, no estudo LIFE23, observou-se que o AU
um forte preditor de aparecimento de fibrilao atrial em
pacientes hipertensos.
Em uma amostra representativa da populao de Vitria,
ES (1.507 indivduos) estudada em nosso Centro (Projeto MonicaOMSVitria) tambm encontramos uma correlao
presso-independente entre o ndice de Sokolow-Lyon e quartis
de AU. Nesse estudo a rigidez artica, um marcador independente de risco cardiovascular, tambm mostrou acompanhar quartis de AU, de forma independente dos tradicionais
fatores de confuso. A plausibilidade da relao entre AU e
rigidez artica amparada nos j mencionados efeitos vasculares e renais da hiperuricemia24.
A hiperuricemia preditora de
A hiperuricemia marcadora de mau

prognstico na populao em geral e na
O papel do AU como preditor de eventos cardiovasculares na populao em geral tem sido objeto de grandes debates.
Uma reviso recente mostra que em indivduos saudveis o
AU foi preditor independente em apenas seis de dez estudos13.
H uma ntida tendncia mostrando que essas associaes so
mais importantes em mulheres. Por outro lado, em indivduos
de alto risco, o AU foi preditor independente em dez de 11
estudos. Particularmente, a associao independente entre AU
srico e o risco de eventos cerebrovasculares (primrios ou
recorrentes) no enfrenta contestao na literatura1720. Resultados negativos de estudos de grande porte so sempre lembrados. Dentre esses, destaca-se o estudo de Framingham, que
no encontrou associao entre os nveis sricos de AU e eventos cardiovasculares. Existem, porm, nesse estudo, limitaes
de ordem metodolgica que foram destacadas21. De fato, a
colinearidade do AU com diversos preditores diretos de risco,
como leso renal e a prpria hipertenso arterial, podem
elimin-lo de um modelo multivariado sem que isto signifique ausncia de associao. Tal se d com a obesidade, que
freqentemente expulsa de modelos multivariados pela resistncia insulnica. H tambm o complicador, na coorte de
Framingham, das altas doses de tiazdicos em uso nesse perodo, e cujo ajuste eliminava qualquer possvel efeito do AU.
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Aspectos teraputicos
Ainda que no tenhamos uma causalidade confirmada,
j possvel apontar com certeza uma associao independente entre AU, hipertenso arterial e risco aumentado de
eventos cardiovasculares. E desse contexto que surgiram
recentemente as tentativas teraputicas de interferir nesse
fenmeno. O uso de alopurinol em cirurgia cardaca com o
intuito de modificar o estresse oxidativo produziu bons resultados em estudos pequenos, faltando ainda grandes estudos clnicos nesse sentido25.
O estudo GREACE26, originalmente desenhado para avaliar os benefcios da atorvastatina na morbi-mortalidade cardiovascular, produziu um resultado inesperado. A atorvastatina levou a uma reduo de 8,2% nos nveis sricos de
AU e essa reduo mostrou ser independente e fortemente
relacionada ao risco de eventos. Ainda nesse estudo, houve
sensvel melhora da funo renal, diretamente relacionada
reduo de AU. possvel que a atorvastatina tenha produzido melhora da funo renal, reduzindo assim o AU e o risco
de eventos.
No estudo LIFE23 observou-se que a superioridade da
losartana em relao ao atenolol pode ser atribuda a efeitos
especficos do BRA na reduo dos nveis sricos de AU. Tem
sido descrito que a losartana capaz de reduzir os nveis sricos de AU via prejuzo na reabsoro proximal de urato24, 27.
A estimativa no LIFE Study de que 29% da reduo de risco
obtida pela losartana atribuvel reduo dos nveis sricos
de AU.
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Concluso
Tradicionalmente os nveis sricos de AU somente merecem ateno do clnico quando produzem gota ou litase
urinria. No h em qualquer das diretrizes atuais (JNC e
ESC/ESH) nenhuma recomendao para sequer medir ou
mesmo intervir nos nveis srico de AU. Na ltima diretriz
americana de preveno primria de acidente vascular enceflico28 sequer a palavra cido mencionada, a despeito
das evidncias recentes. Tal tendncia tem sido combatida
nos ltimos anos por diversos autores29, usando-se entre outros, os argumentos citados nesta reviso. Ainda assim,
mesmo entre os mais cticos nessa rea, reconhecida a
urgente necessidade de um grande estudo clnico de interveno.
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Hipertenso 2006; 9(3): 8487
87
18/05/07, 11:40
87
Farmacogenmica e hipertenso:
o desafio de encontrar a droga
certa para o paciente certo
Pharmacogenetics and hypertension: the challenge to getting the
right drug into the right patient
Resumo
Autores:
MDULO TEMTICO
Luciano Ferreira Drager*

Mdico Assistente da Unidade de
Hipertenso do Instituto do Corao do
Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo
(InCor HC-FMUSP)
Jos Augusto Soares Barreto-Filho

Coordenador do Ncleo de Ps-Graduao
em Medicina da Universidade Federal de
Sergipe NPGME/UFS,
Professor Adjunto de Cardiologia da
Universidade Federal de Sergipe,
Mdico Supervisor do Servio de
Cardiologia da Clnica e Hospital So Lucas
(SoLucas Cardio)
Eduardo Moacyr Krieger

Diretor da Unidade de Hipertenso do
Instituto do Corao do Hospital das
Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo (InCor
HC-FMUSP)
Palavras-chave: hipertenso, gentica,

polimorfismo, farmacogentica.
Key words: hypertension, genetics, polymorphism,
pharmacogenetics.
Unidade de Hipertenso do Instituto do Corao (InCor)
Av. Dr. Enas Carvalho de Aguiar, 44 Bloco II sala 8
05403-904 So Paulo SP
E-mail: luciano.drager@incor.usp.br
Financiado pela CNPq.
88
A hipertenso arterial sistmica (HAS) um dos fatores de risco cardiovascular mais importantes. Apesar
dos avanos verificados nas ltimas dcadas, a patognese do HAS no bem conhecida. Acredita-se que a HAS
depende da interao complexa de fatores genticos e ambientais. O desenvolvimento das tcnicas de Biologia
Molecular tem permitido um melhor conhecimento do papel da variabilidade gentica no processo patolgico da
HAS. Entender esse processo constitui item fundamental
no s para o melhor conhecimento da fisiopatologia da
HAS, mas tambm pela possibilidade de avaliarmos mais
objetivamente a suscetibilidade para desenvolvimento de
leses em rgos-alvo e, a partir desse conhecimento, individualizarmos a teraputica a ser instituda. A expectativa de que no futuro prximo seremos capazes de predizer o risco individual de maneira objetiva, identificando
pacientes hipertensos com risco de desenvolver leses de
rgos-alvo e com isso desenvolver novas estratgias teraputicas.
Abstract
Arterial hypertension (AH) is one of the most
important cardiovascular risk factors. Despite of the
advances verified in the last decades, the pathogenesis
of AH is not fully understood. It has been suggested that
AH depends on complex interactions between genetic and
environmental factors. The development of molecular
biology techniques has allowed an increase importance
of genetics variability in the pathological process of AH.
It is crucial to understand this process not only to improve
our current concepts of the physiopathology of AH, but
also to evaluate more precisely the susceptibility to
the development of target organ damage in order to
individualize blood pressure treatment. In near future,
w e w i l l b e a b l e t o p re d i c t t h e i n d i v i d u a l r i s k
objectively, identify hypertensive patients with risk to
d e v e l o p t a rg e t o rg a n d a m a g e a n d d e v e l o p n e w
therapeutic strategies.
Hipertenso 2006; 9(3): 8895
04 - MT Farmacogenomica e Hipertensao.pm6 88
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Introduo
FIGURA 1
A hipertenso arterial sistmica (HAS)

constitui um dos grandes problemas de sade
pblica no mundo, dada sua alta prevalncia
(no Brasil, de 22% a 44%; nos EUA, 50 milhes de pessoas) e uma baixa porcentagem
de controle com os tratamentos adotados (nos
EUA, em torno de 30%). Enquanto o fentipo final de elevao da presso arterial similar de paciente para paciente, os mecanismos genticos e ambientais determinantes da
hipertenso arterial so freqentemente complexos e heterogneos. Esses determinantes
da hipertenso permanecem desconhecidos na
maioria dos pacientes (cerca de 90% dos casos), situao que denominamos de hipertenso primria. Conseqentemente, utilizamos
medidas empricas para o tratamento, ao invs de uma abordagem especfica para cada
caso. Mdicos freqentemente prescrevem
medicaes anti-hipertensivas baseados em
experincias pessoais (abordagem de tentatiAdaptado de Turner ST, Schwartz GL, Chapman
va e erro) e em Guidelines1. Essas limitaes
AB, Hall WD, Boerwinkle E. Antihypertensive
pharmacogenetics: getting the right drug into the
esto fundamentadas pelo conceito de que a
right patient. J Hypertens, 2001; 19(1): 111.
HAS uma doena polignica em sua imensa
Determinantes de resposta droga. A variao gentica pode contribuir para as diferenas intermaioria e com direta interao com fatores
individuais de resposta droga por alterar sua estrutura, configurao ou quantidade de protenas
envolvidas nos mecanismos farmacocinticos e farmacodinmicos.
ambientais, tais como dieta, ingesto de sal e
obesidade, entre outros. Dos fatores envolvidos na fisiopatognese da HAS, pelo menos 1/3 pode ser atriTABELA
budo a fatores genticos2. Sendo assim, a resposta a qualquer
tipo de medicao no facilmente previsvel. ConseqenteINFLUNCIAS FARMACOCINTICAS NA AO DA DROGA
mente, a variabilidade de resposta freqente, bem como a
necessidade de usarmos vrios anti-hipertensivos para o conAbsoro da droga
trole pressrico. Isso promove um aumento da ocorrncia de
Aderncia prescrio
efeitos colaterais indesejados, intolerncia e m aderncia ao
Intestino curto
tratamento. H muito tempo j se suspeita que todas essas va Transportadores catinicos orgnicos
riaes interindividuais podem ter caractersticas genticas.
Assim sendo, a farmacogenmica, definida como o estudo dos
Transportadores aninicos orgnicos
determinantes genticos na resposta a um determinado mediDistribuio da droga (carga, lipofilicidade)
camento3, ser abordada nesta reviso com o intuito de trazer
o estado da arte dessa poderosa e promissora ferramenta no
Metabolismo da droga
tratamento do paciente hipertenso.
Conceitos iniciais: farmacocintica e

farmacodinmica
Uma variedade de mecanismos est envolvida na resposta a uma determinada droga.
Esto includos mecanismos farmacocinticos, que determinam os nveis da droga na circulao sangnea, tais como
as formas de absoro, distribuio, excreo e metabolismo
(tabela 1). Esses mecanismos so distintos dos mecanismos
farmacodinmicos, que envolvem a interao da droga com o
seu alvo, bem como os eventos celulares e sistmicos, que
ocorrem como conseqncia dessa interao. Variaes gen-
Metabolismo fase I (oxidao/hidroxilao)

Citocromo P-450s: CYP1A2, CYP2B6, CYP2C9, CYP2C19,
CYP2D6, CYP3A4, CYP3A5, CYP3A7
Metabolismo de Fase II (adio de grupos substitutos para alterar

a solubilidade)
Glicoconjugao, sulfoconjugao, metilao (alquilao), acetilao
Excreo da droga ou metablito (rim e fgado)
Adapatado de Cadman PE, OConnor DT. Pharmacogenomics of hypertension.
Curr Opin Nephrol Hypertens, 2003;12(1):6170.
ticas que alteram a estrutura, configurao ou qualquer das

protenas envolvidas com esses mecanismos podem contribuir
para a variao interindividual na resposta droga (figura 1).
Hipertenso 2006; 9(3): 8895
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89
Potencial de aplicao do conhecimento

da herana gentica na prtica clnica
Aspectos genticos na fisiopatologia da HAS
O envolvimento do sistema renina-angiotensina-aldosterona na fisiopatognese da hipertenso arterial e das leses de
rgos-alvo associadas hipertenso arterial um fato j estabelecido4. Portanto, to logo as ferramentas de anlise mais
detalhada do gentipo humano tornaram-se disponveis, foram iniciados estudos tentando associar polimorfismos em
genes que codificam peptdeos que participam desse sistema
regulador (gene da enzima conversora de angiotensina [ECA],
do angiotensinognio e do receptor da angiotensina II) com a
sua atividade, com o nvel da presso arterial, com a probabilidade de desenvolvimento de leses de rgos-alvo e com a
resposta da presso arterial s drogas especficas que inibem
o sistema em questo46.
Neste contexto so ilustrativos os vrios estudos que procuraram associar variantes funcionais do sistema renina-angiotensina-aldosterona com a gnese da HAS e com o risco
cardiovascular69.
Rigat e colaboradores foram os primeiros a demonstrar que
o polimorfismo no gene da ECA tipo insero / deleo (I/D) era
responsvel por 1/2 da variabilidade dos nveis sricos e teciduais da ECA8. Entretanto, Agerholm-Larsen e colaboradores no
encontraram associao entre o polimorfismo no gene da ECA
tipo insero / deleo (I/D) com fentipos relacionados a risco cardiovascular, dentre estes hipertenso arterial9.
Em 1992, Jeunemaitre e colaboradores demonstraram pela
primeira vez a associao de uma variante gentica funcional
e a hipertenso primria. Neste estudo, foi demonstrado que
uma variante especfica no gene do angiotensinognio (substituio de metionina por treonina no cdon 235) era associada hipertenso arterial e a nveis mais elevados de angiotensinognio10.
No nosso meio, Pereira e colaboradores11 analisaram o
papel das variantes funcionais da ECA e do angiotensinognio em uma grande populao (n = 1.421) urbana de Vitria
que apresentava diversidade tnica e observaram uma correlao linear entre o nmero de alelos AGT235T e o nvel de
presso arterial. Nesse estudo tambm foi replicada a observao de que o alelo T, na sua forma homozigtica, confere
um risco aumentado de HAS (figura 2).
Ainda que os resultados destes estudos sejam muitas vezes conflitantes em virtude do delineamento experimental e
variaes genticas e ambientais diversas em diferentes partes do mundo, os dados acumulados at o momento sugerem
que o polimorfismo AGT235T tem apresentado resultados mais
consistentes que o do gene da ECA (D / I) no tocante associao com hipertenso arterial9.
Fentipos intermedirios na HAS

Outro aspecto relacionado fisiopatologia e de interesse
prtico a observao de que em cerca de 30% dos pacientes a
HAS est associada a obesidade, dislipidemia e alteraes do
metabolismo da glicose, caractersticas estas muito associadas sndrome metablica12. O fato de que tanto os fentipos intermedirios (resistncia insulina) quanto as doenas clnicas associadas sndrome metablica (diabetes, HAS
e obesidade) agregam-se de maneira mais freqente e intensa
em gmeos e em famlias sugere, alm dos fatores ambientais, que componentes genticos estariam envolvidos com a
sndrome12.
Numa tentativa de identificar regies cromossmicas responsveis por variaes na presso arterial em indivduos que apresentam risco
FIGURA
aumentado de resistncia insulina, Wu e colaboradores13 estudaram a distribuio da presso
arterial em 48 famlias portadoras de Diabetes
mellitus no-insulino-dependente. A anlise de
ligao de trao quantitativo em locus candidato
para resistncia insulina, metabolismo lipdico
e controle da presso arterial foi realizada em todos os membros das famlias. No foi encontrada
ligao entre a presso arterial sistlica (PAS) e/
ou presso arterial diastlica (PAD) e o locus da
ECA (cromossomo 17), do angiotensinognio
(cromossomo 1) ou da renina (cromossomo 1).
Entretanto, encontrou-se evidncia de ligao significativa da PAS com uma regio prxima ao
gene da lipoprotena lipase (LPL) no brao curto do cromossomo 8 (p = 0,0002). Com a inteno de refinar o mapeamento, marcadores especficos do locus da LPL: D8S261 (9cM telomrico do locus da LPL) e D8S282 (3cM centromAdaptado de Pereira, A et al. Hypertension, 2003; 41: 2530.
rico do locus da LPL) tambm foram utilizados.
Associao entre o polimorfismo do gene do angiotensinognio (M235T) e a presso arterial na
Aps esse refinamento do mapeamento foi depopulao urbana de Vitria, Esprito Santo.
monstrada uma ligao da variao da PAS com
90
Hipertenso 2006; 9(3): 8895
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dois marcadores na regio cromossmica da LPL (p = 0,02 e

0,0002 para D8S261 e D8S282, respectivamente). Adicionalmente, mais dois marcadores centromricos da LPL foram investigados (D8S133, 5cM do locus LPL; e NEFL, 11 cM do
locus da LPL), confirmando a associao entre esses marcadores genticos e as variaes da PAS (p = 0,01 e 0,001 respectivamente). Em concluso, a variao allica de regio prxima ao locus do gene da LPL pode explicar a variao interindividual da PAS em 52%73% dos casos. Portanto, pode-se sugerir que a regio prxima ao gene da LPL influencia as variaes da PAS em membros de famlias no-diabticas que apresentam risco substancialmente elevado de desenvolver resistncia insulina e Diabetes mellitus no-insulino-depedente.
Este achado sugere que tanto hipertenso arterial como dislipidemia podem ser transmitidas, em associao.
Tambm na mesma linha, Cheng e colaboradores14 realizaram estudos de ligao (linkage) e, utilizando a metodologia
de genoma scan, analisaram 390 membros de famlia hispnica, sendo 77 desses indivduos hipertensos. Os autores detectaram uma regio no brao longo do cromossomo 7 influenciando a presso arterial e os ndices de resistncia insulina
(insulina de jejum e HOMA [homeostasis assessment mode]).
A maior evidncia de ligao dos fentipos investigados e a
regio cromossmica estudada foi para insulina de jejum (lod
score = 3,36 a 128 cM), seguida pela PAS (lod score = 2,06 a
120 cM). Com o refinamento da metodologia de mapeamento
(aumento da densidade de marcadores) pode-se obter lod score
mximo de 3,94 a 125 cM (p = 0,00002) para insulina de jejum e de 2,51 a 112 cM para PAS. Mapeamento coincidente
neste locus tambm incluiu a sensibilidade insulina avaliada
pelo ndice HOMA e a concentrao srica de leptina. O curioso que a sensibilidade insulina avaliada pelo mtodo do
clampeamento euglicmico no foi mapeada nesse mesmo
locus. Os resultados da investigao demonstram que h um
determinismo gentico importante para componentes da sndrome metablica localizado no brao longo do cromossomo 7.
A ligao dos fentipos presso arterial, HOMA e leptina na
mesma regio cromossmica sugere que essa regio pode influenciar os traos fenotpicos associados sndrome metablica, confirmando a idia de uma possvel base gentica para
a sndrome.
Por ltimo e ainda reforando a tese de herana gentica
comum para sndrome metablica, a pesquisa de polimorfismos do gene SAH realizada por Iwai e colaboradores15, estudando 4.000 indivduos representantes da populao geral do
Japo, resultou no achado de dois polimorfismos na regio
promotora e polimorfismos nos ntron 5, 7 e 12 e xon 8. Uma
das variantes, polimorfismo A/G (ntron 12) parece influenciar de maneira significativa os nveis plasmticos de triglicrides, colesterol, o ndice de massa corprea, o ndice cinturaquadril e o nvel de PA. O efeito desse gentipo na PA coincide com seu efeito relativo ao ndice de massa corprea e ndice cintura-quadril. O alelo G do gene SAH foi associado a
mltiplos fatores de risco, incluindo hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, obesidade e hipertenso. Esses dados tambm reforam a hiptese de base gentica comum para a sndrome metablica.
Alm dos exemplos citados acima (variantes funcionais e genes do sistema renina-angiotensina-aldosterona e
aspectos genticos da sndrome metablica), a literatura est
repleta de um grande nmero de estudos que investigaram
a associao de variantes em outros genes que participam
como sistema regulatrio da presso arterial. As investigaes acerca das bases genticas da gnese da hipertenso
arterial permitem subsdios para um melhor entendimento
dos mecanismos moleculares causadores de hipertenso
arterial e estabelecem um novo paradigma de prtica mdica, na qual medidas preventivas mais precoces e individualizadas podem ser adotadas16.
Por ltimo, vale ressaltar que o conhecimento prvio da
fisiologia dos sistemas regulatrios da homeostase de sal e gua,
aliado aos avanos da Biologia Molecular, tambm possibilitou a identificao de algumas formas raras de HAS, na qual
um nico gene causa a elevao da presso sistlica (HAS
monognica)17.
Suscetibilidade gentica das leses de rgos-alvo
Embora a sobrecarga hemodinmica seja o principal fator, tambm reconhecido que a herana gentica pode conferir suscetibilidade para o desenvolvimento de leso de rgosalvo4. A hipertrofia ventricular esquerda (HVE) ser utilizada
como prottipo para a exemplificao desse conceito, bem
como do potencial de aplicao desse conhecimento na identificao de pacientes com maior risco de complicaes relacionadas hipertenso arterial.
O papel da herana gentica como determinante da massa ventricular foi bem demonstrado em estudos de populaes
em filhos de hipertensos com ecocardiograma, em gmeos e
indivduos de raas diferentes. Avaliando a massa ventricular
esquerda em sete grupos de gmeos monozigticos e em 15
de gmeos dizigticos, Harshfield e colaboradores evidenciaram que os gmeos monozigticos exibiam menores variaes
na massa ventricular esquerda (7 5 g/m2) que os gmeos dizigticos (17 11 g/m2), sugerindo que a magnitude da HVE , ao
menos em parte, determinada geneticamente18. Estudos recentes
de coorte, como o HyperGEN, esto confirmando que a variabilidade da massa ventricular , de fato, determinada geneticamente. O interessante desse estudo que a massa ventricular esquerda correlacionou-se melhor em irmos negros que em brancos,
sugerindo que o controle gentico da massa ventricular esquerda
pode ser diferenciado, dependendo do grupo tnico estudo19.
De maneira conceitual, como hiptese de trabalho, o
componente gentico pode atuar no desenvolvimento de HVE
atravs de trs formas principais:
1. atravs de genes que participam de maneira direta da
fisiopatologia da hipertenso arterial e, conseqentemente, co-participam da gnese da HVE;
2. atravs de genes que podem atuar na fisiopatognese
da hipertenso arterial e tambm no desenvolvimento da HVE por mecanismos independentes da hipertenso arterial per se;
3. atravs de genes que participam da gnese da HVE,
mas no influenciam o controle da presso sistlica
(figura 3)4.
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91
FIGURA 3
Adaptado de Turner ST, Boerwinkle E et al. Circulation, 102: IV4045; 2000.
Modelo terico da participao gentica na gnese da leso de rgos-alvo

hipertenso arterial (hipertrofia ventricular esquerda). PA presso arterial.
Evidncias experimentais do suporte a esse conceito.

Em ratos geneticamente hipertensos, a hereditariedade da
massa ventricular esquerda foi estimada em 76%. Em estudos
em ratos espontaneamente hipertensos, utilizando-se o mtodo de anlise de ligao entre o fentipo massa VE e diversos
marcadores cromossmicos (genoma scan), foram encontrados dois loci mapeados no cromossomo 1 com traos quantitativos influenciando massa cardaca. Digno de nota o fato
de que um locus s influenciou a massa cardaca, mas no a
variabilidade da presso arterial, confirmando experimentalmente a hiptese de trabalho acima apresentada. Outros investigadores tambm chegaram a concluses semelhantes,
porm identificaram diferentes loci. plausvel supor que,
em diferentes cepas de animais ou em populaes diversas,
mecanismos genticos distintos participem na expresso do
fentipo final hipertrofia ventricular esquerda4.
Neste contexto, o sistema renina-angiotensina-aldosterona
(SRAA), alm de ser um importante sistema de regulao da
presso arterial, tambm uma importante via de estimulao
do crescimento celular e de fibrose que caracteriza o processo
patolgico de hipertrofia cardaca. Portanto, este um sistema candidato para se buscar correlao de variantes funcionais genticas com a expresso do fentipo massa ventricular19.
Schunkert e colaboradores19 analisaram a presena de
HVE pelo eletrocardiograma e demonstraram que o polimorfismo do gene da ECA (hapltipo DD) correlacionava-se com
critrios de sobrecarga ventricular esquerda, em homens e sobretudo nos indivduos com presso arterial normal. Mais uma
vez, a hiptese de que a carga gentica pode atuar por mecanismos independentes da carga hemodinmica sugerida.
Resultados semelhantes foram obtidos por Jeng e colaboradores20 que estudaram variantes funcionais do gene do angiotensinognio (M235T). Pacientes com o gentipo TT apresentaram ndice de massa ventricular maior que o grupo de pacientes com hapltipo MM e MT (129 34v 112 38and 107
30 g/m2, p = 0,002).
92
Entretanto, Shlyakhto e colaboradores21 avaliaram a hiptese de associao entre variantes genticas (polimorfismos
funcionais) em genes do SRAA e massa ventricular esquerda
em hipertensos, atravs da ecocardiografia. Os indivduos foram agrupados quanto ao polimorfismo do gene da ECA (I/
D); polimorfismo do gene do receptor AT1 (A1166C) e polimorfismo do gene do angiotensinognio (M235T e 6G/A).
Diferente dos achados acima apresentados, nessa populao
nenhuma correlao foi encontrada entre os marcadores moleculares relacionados a variantes funcionais do SRAA e a
massa ventricular esquerda.
Deve-se considerar, em futuro prximo, que a identificao de novos marcadores moleculares, a possibilidade de estudos de associao de marcadores em populaes mais numerosas e a utilizao de critrios mais rigorosos na seleo
da amostragem podem diminuir as atuais discrepncias. tambm fundamental entender que, em populaes distintas, o peso
de determinado fator gentico pode variar, bem como a resultante da complexa interao gene e meio ambiente.
Aspectos genticos que influenciam a resposta
teraputica (farmacogentica)
Apesar da disponibilidade de numerosas classes de agentes anti-hipertensivos que atuam em diferentes sistemas reguladores da presso arterial, menos de 40% dos pacientes hipertensos tratados tm a presso arterial adequadamente controlada. Ao lado de fatores gerais (por exemplo: adeso, estgio da doena, interao medicamentosa, status nutricional,
renal e heptico, presena de outras doenas etc.) situam-se,
com impacto no menos importante, os fatores genticos moduladores da heterogeneidade da resposta biolgica aos antihipertensivos4,22,23.
Durante muito tempo, os clnicos tm baseado a escolha
da droga anti-hipertensiva em fatores como idade, sexo, raa
e comorbidades associadas, embora seja reconhecido que estes marcadores apresentam um baixo ndice de sucesso em
predizer a resposta ao frmaco escolhido. Mesmo em investigaes controladas, nas quais existe a certeza quanto a observao das orientaes teraputicas, existe uma grande variabilidade na reposta individual e no aparecimento de efeitos
colaterais a um determinado frmaco. Portanto, na prtica
mdica, h ampla necessidade de novos marcadores que permitam uma melhor estratificao da droga a ser utilizada4, 2226.
Neste cenrio, a correlao de marcadores genticos obtidos pela anlise de polimorfismos pontuais pode sinalizar
para a resposta anti-hipertensiva individual, abrindo a possibilidade de proporcionarmos ao paciente um tratamento individualizado mais racional27,28. Este o campo da investigao
farmacogentica, ou seja, a identificao de genes que contribuem na variabilidade da resposta a um determinado frmaco4,2229. De maneira didtica podemos dividir os fatores genticos determinantes da resposta medicamentosa em:
polimorfismo gentico e variaes nos mecanismos
fisiopatolgicos;
polimorfismo gentico e variaes farmacocinticas,
ou seja, variantes genticas funcionais que resultem
em diferenas na biodisponibilidade da droga;
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polimorfismo gentico e variaes farmacodinmicas, ou seja, variantes genticas funcionais nos alvos
dos frmacos responsveis por diferenas de resposta
a uma determinada droga4, 2226.
Alm dos aspectos relacionados fisiopatologia da hipertenso arterial, os avanos recentes da Biologia Molecular
tm desvendado diferenas genticas correlacionadas a mecanismos que regulam:
o metabolismo e a eliminao de frmacos no organismo (farmacontica);
a resposta esperada a determinada droga (farmacodinmica).
Em sntese, ao lado dos fatores genticos fisiopatolgicos, os fatores genticos que influenciam a interao do paciente com a droga utilizada podem determinar a variabilidade
da resposta aos agentes anti-hipertensivos e predizer o aparecimento de efeitos colaterais4,2226.
Diferenas genticas correlacionadas a mecanismos pressores atuantes em um determinado indivduo podem sinalizar
para uma determinada desregulao de um sistema patogentico e, conseqentemente, apontar a melhor droga para um
determinado paciente. A avaliao de polimorfismos associados fisiopatologia da hipertenso arterial pode predizer a resposta anti-hipertensiva aos diferentes agentes 4,2730.
Apesar de alguns resultados conflitantes, estudos de variantes moleculares de componentes do sistema renina-angiotensina-aldosterona tm sugerido que os genes da ECA, do
angiotensinognio e do receptor da angiotensina II tipo 1
influenciam a resposta anti-hipertensiva s drogas que atuam
bloqueando o SRAA4,2730.
Nesse contexto, Ohmichi e colaboradores avaliaram a influncia do gentipo da ECA como determinante da resposta
anti-hipertensiva ao imidapril e observaram que a reduo da
PAD foi, ao menos, parcialmente determinada pelo gentipo.
Pacientes que apresentavam o gentipo II apresentaram uma

tendncia a melhor resposta da PA ao inibidor da ECA utilizado29.
Ainda sobre a sinalizao do gentipo para uma determinada fisiopatologia, Turner e colaboradores avaliaram a influncia do polimorfismo do gentipo C825T da protena
G subunidade beta (3) e a resposta ao tiazdico. O alelo T
sinaliza para uma hipertenso arterial cuja base fisiopatolgica caracterizada por expanso de volume (aumento
de reabsoro de sdio) e supresso da renina. Na anlise
dos fatores preditores da resposta anti-hipertensiva observou-se que o gentipo TT era um preditor significativo da resposta anti-hipertensiva ao tiazdico e que o gentipo CT apresentava uma resposta intermediria, quando comparava-se a
resposta entre os pacientes portadores do gentipo CC vs. TT27
(figura 4).
No que tange aos aspectos genticos que influenciam o
metabolismo das drogas, a possibilidade de que variantes
funcionais de enzimas metabolizadoras podem influenciar a
biodisponibilidade da droga, e conseqentemente, seu efeito
no organismo. Entretanto, diferentemente das drogas mais
antigas, tipo hidralazina e metildopa, metabolizadas por enzimas polimrficas apresentando grandes diferenas na resposta interindividual, a variabilidade da resposta anti-hipertensiva s drogas utilizadas atualmente mais facilmente explicada por diferenas farmacodinmicas4.
Neste aspecto, a pesquisa de variantes genticas que influenciam a fisiologia do receptor alvo da droga utilizada tem
sido objeto de investigaes intensas e com resultados animadores. Em relao ao receptor AT1, pelo menos 14 polimorfismos j foram descritos e, em particular, o +1166 A/C parece
se correlacionar com a resposta humoral e hemodinmica renal ao losartan30. Mais ainda, estudo recente publicado por
Kurland e colaboradores31 avaliou a influncia de polimorfismos funcionais nos genes do angiotensinognio (T174M) e
no receptor AT1 (A1166C) e documentou correlao destes
FIGURA 4
Adaptado de Turner ST et al. Hypertension, 2001; 37[part 2]: 739743
Associao entre o polimorfismo C825T da protena G sub-unidade 3 e resposta ao tiazdico.
Hipertenso 2006; 9(3): 8895
18/05/07, 11:41
93
FIGURA 5
com modificaes da massa ventricular esquerda que ocorriam no curso do tratamento anti-hipertensivo. Esse tipo de achado ilustra o papel dos marcadores moleculares (polimorfismos funcionais) como instrumento potencial para guiar a teraputica anti-hipertensiva27.
Entretanto, em recente estudo publicado, o GenHAT 32,
a partir da base de dados do ALLHAT, a hiptese de que o
polimorfismo do gene da ECA (I/D) tem potencial preditivo do risco cardiovascular e/ou da resposta teraputica testada nesse importante ensaio clnico no se confirmou. Tal
resultado, por ser de advindo de uma grande coorte de pacientes e com previso para anlise genmica, reflete o
quanto ainda necessrio avanar nessa rea para que o conceito terico e plausvel seja, de fato, incorporado na prtica clnica.
Consideraes finais
Foram apresentadas as evidncias indicando o potencial
da Medicina Molecular em causar impacto significativo no
nosso entendimento acerca do papel da herana gentica na
gnese da hipertenso arterial, na gnese das leses de rgos
e na variabilidade da resposta teraputica. A expectativa de
que essa nova abordagem metodolgica para as doenas complexas gradativamente possa contribuir para a sonhada medicina individualizada (figura 5). Personalizar o tratamento da
hipertenso um objetivo cada vez mais desejado e possvel.
No entanto, apesar da importncia terica e da grande plausibilidade da farmacogenmica, na atualidade h uma percepo cada vez mais ntida da complexidade fisiopatolgica da
HAS enquanto doena polignica e das dificuldades inerentes
para que o conhecimento da bancada seja transposto para a
beira do leito.
Modificado de Cadman PE, OConnor DT.

Pharmacogenomics of hypertension. Curr Opin Nephrol Hypertens, 2003;12(1):6170.
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Hipertenso 2006; 9(3): 8895
18/05/07, 11:41
95
LNICO
ASO
Palavras-chave: hipertenso
mascarada, monitorizao
residencial da presso arterial,
sndrome metablica, doena
cardiovascular.
Key words: masked hypertension,
home blood pressure measurement,
metabolic syndrome, cardiovascular
disease.

Rua Real da Torre, 705/101 Madalena
50610-000 Recife PE
E-mail: audes@realcor.com.br.
05 - Caso Clinico.pm6
A hipertenso mascarada caracterizada por medida de presso arterial normal no

consultrio, mas elevada fora do consultrio. Tem uma prevalncia em torno de 40% entre os
hipertensos aparentemente controlados. Os autores relatam o caso de um homem, 74 anos,
portador de sndrome metablica j com doena cardiovascular submetido realizao da
monitorizao residencial da presso arterial. Estudos recentes demonstram que o risco
cardiovascular similar entre pacientes com hipertenso mascarada e aqueles com hipertenso sustentada e esta condio deve ser investigada nos indivduos com alto risco cardiovascular para prevenir um diagnstico e tratamento inadequados.
Abstract
Masked hypertension is characterized by a normal blood pressure level on clinic, but
abnormal levels out of clinic. The prevalence is about 40% among hypertensive patients that
seems to be controlled. The authors report a case of a, 74-yr-old man presented with metabolic
syndrome and cardiovascular disease that underwent to a home blood pressure measurement.
Several recent studies have demonstrated that cardiovascular risk is similar among those
with masked hypertension and those with sustained hypertension. This condition should be
searched to prevent inadequate diagnosis and treatment in individuals with a high cardiovascular risk.
Relato do Caso Clnico

Em agosto de 2005, paciente com
74 anos de idade, sexo masculino, pardo, vivo, natural de Serra Talhada e procedente de Recife, PE, procurou consultrio mdico a pedido dos filhos. Referia ser hipertenso havia cerca de trinta
anos, em uso irregular de enalapril 10 mg,
2 vezes ao dia, e hidroclorotiazida 25 mg/
dia (uso contnuo havia trs semanas);
tabagista de 20 cigarros/dia havia 61
anos, sedentrio, vida sexual ativa e hbito alimentar inadequado; nega outros
antecedentes pessoais relevantes bem
como cardiopatia na famlia.
Exame fsico
Financiado pelo RealCor.

Recebido em 30/03/2006.
Aceito em 21/05/2006.
96
Resumo
Universidade Estadual de
Cincias da Sade de Alagoas
UNCISAL, Macei, AL
Marco Antnio Mota-Gomes
RealCor, Real Hospital Portugus

de Beneficncia em Pernambuco,
Recife, PE
Giordano Bruno Parente
PROCAPE Pronto Socorro

Cardiolgico de Pernambuco,
Universidade de Pernambuco,
Recife, PE; RealCor, Real
Hospital Portugus de
Beneficncia em Pernambuco,
Recife, PE
Masked Hypertension in a Patient with Metabolic

Syndrome
Danielle Batista Leite

Audes Magalhes Feitosa*
Comentrios:
Hipertenso mascarada
em paciente com
sndrome metablica
e doena coronria
Paciente em estado geral bom, corado, hidratado, aciantico, anictrico,

afebril e eupnico.
Peso: 84,6 kg; altura: 1,70 m; IMC:

29,3 kg/m2; circunferncia abdominal: 108 cm.
Corao: bulhas rtmicas, B2 hiperfontica em foco artico, sopro sistlico
em foco mitral (2+/6+) e sopro diastlico aspirativo em foco artico acessrio (2+/6+). PA: MSD 138/70 mmHg
e 142/68 mmHg, MSE 140/66 mmHg
e 138/68 mmHg. FC: 84 bpm.
Pulmes: murmrio vesicular presente, sem rudos adventcios. Abdome
globoso, flcido, indolor, sem visceromegalias, massas slidas ou palpveis e sopros. Pulsos perifricos normais bilateralmente, edema em membros inferiores 1+/4+ bilateral, mole
e indolor.
ECG: ritmo sinusal, freqncia 88
bpm, alteraes discretas da repolarizao ventricular, sobrecarga atrial
esquerda.
Hipertenso 2006; 9(3): 9699
96
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O paciente j trazia os seguintes

exames laboratoriais colhidos recentemente:
glicemia de jejum: 118 mg/dL;
uria: 46 mg/dL;
creatinina: 1,0 mg/dL;
cido rico: 6,4 mg/dL;
colesterol total: 180 mg/dL;
HDL-C: 42 mg/dL;
LDL-C: 116 mg/dL;
triglicerdeos: 110 mg/dL;
K+: 3,8 mEq/L;
Na+: 139 mEq/L;
hemograma e urina tipo I: normais.
TABELA 1
ESTRATIFICAO DE RISCO PELO
ESCORE DE FRAMINGHAM
Idade
7 pontos
Colesterol total
0 ponto
HDL-C
1 ponto
PAS
2 pontos
Diabetes
0 ponto
Fumo
2 pontos
Total
12 pontos
12 pontos = 37% de risco de DAC em 10 anos.
Foi solicitada avaliao com nutricionista, orientado abandono do tabagismo e acrescentou-se prescrio sinvastatina 20 mg/noite.
Solicitado: teste oral de tolerncia
glicose (glicemia de jejum e aps duas
horas da ingesto de 75 g de dextrosol),
microalbuminria, protena C-reativa e
novo perfil lipdico, alm de ecoDopplercardiograma e teste ergomtrico.
Em dezembro de 2005, foi admitido ao hospital, queixando-se de dispnia
de incio sbito, com piora progressiva
havia cerca de duas horas.
Apresentava ao exame fsico de admisso: EGR, dispnico 2+/4+, afebril, hipocorado +/4+, aciantico e
orientado, com PA 210/130 mmHg
e FC 104 bpm.
Aparelho cardiovascular: ritmo cardaco regular em trs tempos, com
presena de B4 em ponta, alm dos
achados anteriormente descritos.
Aparelho respiratrio: murmrio vesicular rude com estertores crepitantes at pices. Aps anlise dos exames laboratoriais, incluindo enzimas
cardacas, foi diagnosticado edema
agudo de pulmo secundrio a pico
hipertensivo e sndrome isqumica
aguda (infarto agudo do miocrdio
sem supradesnvel de ST). No vinha
usando qualquer medicao e no tinha abandonado o tabagismo ou retornado ao consultrio como solicitado.
Exame fsico na unidade coronria
Paciente em EGR, corado, consciente e orientado, hidratado, aciantico

e com taquipnia leve.
IMC: 31,2 kg/m2; circunferncia abdominal: 112 cm.
Corao: mesmos achados auscultatrios j descritos. PA: 136/84 mmHg.
Pulmes: murmrio vesicular presente e estertores crepitantes at 1/3
mdio.
Pulsos perifricos presentes bilateralmente, edema 2+/4+ bilateral, mole
e indolor. Prescreveu-se enalapril,
carvedilol, furosemida, espironolactona, aspirina, clopidogrel, sinvastatina, enoxiparina e nitroglicerina.
ECG: ritmo sinusal, freqncia 80
bpm, alteraes da repolarizao ventricular, onda q de V1V4, sobrecarga atrial esquerda, sem supradesnivelamento do segmento ST.
Exames complementares
Troponina: 2,7 ng/ml (VN < 1,0 ng/

ml); CK-MB: 16 U/L (VN < 10 U/
L); CK: 460 U/L (VN < 189 U/L).
Glicemia de jejum: 122 mg/dL; colesterol total: 209 mg/dL; HDL-C:
58 mg/dL; LDL-C: 125 mg/dL; triglicerdeos: 126 mg/dL, K+: 4,1 mEq/
L e Na+: 137 mEq/L; hemograma e
urina tipo I: normais.
EcoDopplercardiografia revelava dilatao e dficit contrtil segmentar
do VE (DDVE: 6,3 cm, ndice de
MVE: 156 g/m2, FE 41%); AE: 4,2
cm; disfuno diastlica moderada;
insuficincia mitral e artica leves;
aumento do AE.
Coronariografia: artria DA encontrava-se ocluda em 1/3 mdio e artria CD apresentava leso no-significativa em 1/3 mdio.
Cintilografia miocrdica demonstrava fibrose sem isquemia ou viabilidade na parede anterior.

Nessa internao recebe alta hospitalar com novos diagnsticos:
1. infarto agudo do miocrdio sem elevao do segmento ST;
2. insuficincia cardaca.
Optou-se por tratamento clnico
conservador e prescreveu-se: furosemida 40 mg/dia, espironolactona 25 mg/dia,
aspirina 100 mg/dia, clopidogrel 75 mg/
dia, enalapril 20 mg/dia (12/12h), carvedilol 25 mg/dia (12/12h) e sinvastatina 20 mg/dia.
Paciente retorna ao consultrio trs
semanas aps alta hospitalar. Encontrava-se sem queixas, em uso das medicaes prescritas e sem fumar desde sua
internao.
IMC: 29,7 kg/m2,
PA: 136/68 mmHg e FC: 72 bpm.
Pulmes limpos e sem edemas.
Na semana seguinte, retornou com
os exames solicitados e estava com o exame fsico inalterado (PA: 138/67 mmHg
e FC: 66 bpm):
glicemia de jejum: 116 mg/dL; glicemia aps duas horas da ingesto de
75 g de dextrosol: 152 mg/dL; HbA1c:
6,9% (VN < 6,0%); colesterol total:
188 mg/dL; HDL-C: 55 mg/dL;
LDL-C: 112 mg/dL; triglicerdeos:
119 mg/dL;
uria: 52 mg/dL; creatinina: 1,1 mg/
dL; cido rico: 6,3 mg/dL; K+: 4,0
mEq/L e Na+: 138 mEq/L; TGO: 27
mg/dL; TGP: 51 mg/dL e CK: 42 U/
L; hemograma e urina tipo I: normais.
MRPA
Comportamento anormal da PA sistlica, comportamento normal da PA
diastlica. Exame durante uso de medicao anti-hipertensiva.
A MRPA confirma hipertenso
mascarada, isto , PA normal no consultrio e anormal pela MRPA e constata
PA mais elevada pela manh. Foi associada amlodipina 5 mg/noite ao esquema anti-hipertensivo e, com base nos estudos REVERSAL, PROVE-IT e TNT,
que evidenciaram o benefcio do uso
Hipertenso 2006; 9(3): 9699
97
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97
TABELA 2
MDIAS DO EXAME, TOTAL, POR DIA, POR TURNO E CARGA PRESSRICA
(excluindo as medidas do 1o dia)
PAS
PAD
Mdias (mmHg)
158,8
75,9
Cargas pressricas
88,2%
11,8%
Mdias Clnica
146,5
73,0
Mdias 1 dia
153,8
78,2
Mdias Manh
169,9
82,4
Mdias Noite
146,3
68,1
Protocolo da II Diretriz em MRPA
FIGURA 1
Presses por turnos da PA sistlica e diastlica
da atorvastatina, em pacientes coronariopatas, no controle lipdico e nos desfechos cardiovasculares, foi iniciada
atorvastatina na dose de 80 mg/noite no
lugar da sinvastatina sugerindo-se acompanhamento por automedida da presso
arterial (tabela 2 e figura 1).
Discusso
drome metablica os pacientes que apresentam pelo menos trs dos seguintes fatores: obesidade abdominal (CA > 102
cm em homens e CA > 88 cm em mulheres); triglicerdeos 150 mg/dL; HDL-
Como abordagem prioritria deste

caso foi enfatizada a mudana no estilo
de vida, com dieta adequada, exerccios
fsicos regulares e abandono do tabagismo, com o objetivo de reduzir o risco
cardiovascular. A terapia medicamentosa foi reiniciada com terapia combinada
anti-hipertensiva e um hipolipemiante,
no caso um inibidor da enzima de converso da angiotensina associado a um
diurtico tiazdico e uma estatina, respectivamente, com o objetivo de adequar
o paciente s metas, alm de prevenir o
TABELA 3
COMPONENTES DA SNDROME METABLICA SEGUNDO O NCEP-ATP III
Este um caso clnico freqente na

nossa prtica diria, onde o paciente, por
ser assintomtico, no procura nem segue as orientaes mdicas. O paciente
do caso descrito chega ao consultrio
com hipertenso, glicemia de jejum alterada e obesidade abdominal, conferindo o diagnstico de sndrome metablica, alm de outros fatores de risco cardiovascular, como tabagismo, idade
avanada e sedentarismo. O National
Cholesterol Educational Programs
Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP
III) reconhece como portadores da sn-
98
Protocolo da II Diretriz em MRPA
C < 40 mg/dL em homens e < 50 mg/dL

em mulheres; presso arterial 130 ou
85 mmHg e glicemia de jejum 110
mg/dL. Este um problema de sade atual, atingindo principalmente populaes
de pases desenvolvidos e em desenvolvimento (tabela 3).
De acordo com o escore de Framingham, calculado na primeira consulta (antes de o paciente apresentar o
evento coronariano agudo), que estima
a incidncia de eventos cardiovasculares (angina, infarto e morte) relacionando diversos fatores de risco, este
paciente apresenta um risco de 37% em
dez anos, o que confere alto risco cardiovascular. Neste caso, as metas de tratamento devem ser: glicemia de jejum < 110
mg/dL, glicemia ps-prandial (2h) < 140
mg/dL, colesterol total < 200 mg/dL, HDLC > 45 mg/dL e LDL-C < 100 mg/dL,
triglicerdeos < 150 mg/dL, PA < 130/
85 mmHg e perda sustentada do peso de
5% a 10%.
Componentes
Nveis
Obesidade abdominal por meio de circunferncia abdominal

Homens
Mulheres
> 102 cm
> 88 cm
150 mg/dL
Triglicerdeos
HDL-colesterol
Homens
Mulheres
< 40 cm
< 50 cm
130 mmHg ou 85 mmHg
Presso arterial
110 mg/dL
Glicemia de jejum
A presena de Diabetes mellitus no exclui o diagnstico de Sndrome Metablica
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agravamento metablico e a hipertrofia

ventricular esquerda. Salientamos que,
para os pacientes com sndrome metablica de mdio e alto risco (risco de
DAC 10% em dez anos), deve ser recomendado o uso contnuo de aspirina
em baixas doses.
Em um segundo momento, provavelmente como conseqncia de hbitos
inadequados mantidos e resistncia aos
medicamentos prescritos, encontramos o
paciente com doena cardiovascular: cardiopatia isqumica dilatada por aterosclerose coronariana, sendo medicado
com furosemida, espironolactona, enalapril, carvedilol, aspirina, clopidogrel e
sinvastatina.
Nesse momento, o paciente passa
a ter metas mais rigorosas, objetivandose nveis de LDL-C < 70 mg/dL, alm
do preciso controle da glicemia e da presso arterial (< 130/85 mmHg).
Tendo em vista que no foram alcanadas as metas desejadas, foi trocada
a estatina. Ratificamos a importncia da
manuteno indefinida da terapia hipolipemiante estabelecida aps a obteno dos nveis recomendados do perfil lipdico, como tambm o acompanhamento trimestral no primeiro ano das
provas de funo heptica (TGP, em
particular) e da enzima muscular (CK).
Aps o primeiro ano, recomenda-se realizar esses exames a cada seis ou doze
meses.
Nos pacientes com sobrepeso, recomenda-se o uso de medicamentos para
obesidade, desde que acompanhados de
comorbidades e que no tenham perdido 1% do peso inicial por ms aps um a
trs meses de tratamento no-medica-
mentoso. A sibutramina foi testada em

vrios estudos, mostrando-se eficaz na
reduo de peso, com melhora dos
parmetros metablicos, boa tolerabilidade e segurana. observado aumento da PA sistlica e diastlica, sendo
necessrio s vezes um ajuste da medicao anti-hipertensiva. Outra opo
segura para esses pacientes seria o
orlistate.
Os estudos epidemiolgicos mostram relao direta e independente entre
valores da glicemia e a doena cardiovascular; sendo assim, a normoglicemia
e sua manuteno a longo prazo deve
ser objetivada. Aps a mudana no estilo de vida, e em paciente com a glicemia de jejum < 110 mg/dL e HbA1c
normal, no se deve acrescentar medicaes, ao passo que nos pacientes com
glicemia < 110 mg/dL e HbA1c aumentada ou glicemia 110 mg/dL e 140
mg/dL, independentemente do valor da
HbA1c, est indicado o uso de metformina ou glitazona ou acarbose ou glinidas.
A realizao da MRPA neste paciente teve como objetivo:
1. avaliar a presena de efeito do avental branco, que poderia tornar desnecessrio o ajuste da terapia anti-hipertensiva;
2. diagnosticar a hipertenso mascarada, que obrigaria uma implementao de medicao anti-hipertensiva
adicional.
A hipertenso mascarada entidade freqente entre os hipertensos aparentemente controlados (segundo Mallion et
al. representa 40,3% dos pacientes hipertensos tratados que esto com PA < 140/
90 mmHg no consultrio) e tem risco
cardiovascular semelhante aos hipertensos tratados e no-controlados, fazendose necessrio o ajuste teraputico dos
anti-hipertensivos.
Bobrie et al. demonstraram risco cardiovascular aumentado na ordem de 2,06 em pacientes com hipertenso mascarada, semelhante ao hipertenso sem controle. J o hipertenso do avental branco teve risco calculado de 1,18, semelhante ao hipertenso controlado.
A MRPA confirmou o diagnstico
de hipertenso mascarada e demonstrou
que a PA era mais elevada pela manh
do que quando comparada com a do turno da noite e, como evidenciado em metanlise, a associao de dois frmacos
apresenta uma reduo dos nveis pressricos mais significativa em relao
ao aumento isoladamente. Desse modo
foi prescrito um antagonista do canal
de clcio noite, objetivando um melhor controle da PA em ambos os turnos.
importante salientar que os valores sugeridos pelas diretrizes como metas para controle da presso arterial so
aplicveis s obtidas no consultrio, havendo a necessidade de estabelecer os
valores ideais na MAPA e na MRPA,
considerando os subgrupos de risco cardiovascular. Mas, certamente, a PA mdia de 158,8/75,9 mmHg obtida pela
MRPA est muito elevada para o paciente em questo, elevando seu risco cardiovascular, necessitando assim de ajuste teraputico.
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Fundo de olho em hipertensos:

perspectivas alm da
classificao KW
The retinal examination in hypertensive patients: perspectives beyond KW
classification
Resumo
Autor:
EPIDEMIOLOGIA
Miguel Gus
Unidade de Hipertenso/Servio de Cardiologia,
Hospital de Clnicas de Porto Alegre
Palavras-chave: hipertenso, artrias da retina,
estratificao de risco.
Key words: hypertension, retinal artery, risk assessment.
O exame de fundo de olho tem sido recomendado na avaliao de hipertensos para identificao de dano em rgo-alvo.
A tradicional classificao de Keith-Wagener (KW) apresenta limitaes, principalmente devido grande variao inter e intraobservador. Recentes estudos observacionais, utilizando anlise da fotografia do fundo de olho com mtodos manuais, identificaram que o estreitamento arteriolar um fator de risco
independente, at mesmo dos nveis pressricos, para a ocorrncia de eventos cardiovasculares primordiais. O desenvolvimento de novas tcnicas de anlise semi-automtica abre a
perspectiva para utilizao do fundo para melhor estratificao de risco, principalmente em indivduos hipertensos.
Abstract
The retinal examination has been recommended in the
evaluation of hypertensive patients in order to identify target organ
damage. The traditional classification of Keith-Wagener (KW)
has some pitfalls such as the great variability inter and intra
observer. Recent longitudinal studies, analyzing retinal images
with a manual technique, recognized that retinal arteriolar
narrowing is an independent risk to the occurrence of major
cardiovascular events. The development of new techniques,
using semi-automatic methods, opens a new perspective of a
better risk stratification, specially among hypertensive patients.
Introduo
Endereo para correspondncia:

Servio de Cardiologia Hospital de Clnicas de Porto Alegre
Rua Ramiro Barcelos, 2.350 sala 2060
90035-903 Porto Alegre RS
E-mail: mgus@terra.com.br
Financiado pelo Hospital das Clnicas de Porto Alegre.
100
06 - EPI fundo de olho.pm6
A doena cardiovascular situa-se entre as principais causas de morte em todo o mundo. Nos pases desenvolvidos h
muito se constitui na principal causa. De acordo com estimativas atuais, quase 62 milhes de norte-americanos so portadores de pelo menos uma patologia cardiovascular e, anualmente, um milho so acometidos de morte sbita1. No mundo, mais de 20 milhes de indivduos morrem subitamente
todos os anos e grande parte dessas pessoas no apresentam
qualquer sintoma antes do episdio2. No Brasil estima-se que
aproximadamente 300 mil mortes anuais so atribudas
doena cardiovascular3.
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Estudos epidemiolgicos tm identificado fatores de risco associados doena cardiovascular4. Dentre os atualmente
modificveis, classicamente encontram-se hipertenso, dislipidemia, diabetes, obesidade, tabagismo e sedentarismo.
Mais recentemente, outros fatores de risco associados ao processo de inflamao da placa aterosclertica, disfuno endotelial e ao estado de coagulabilidade tm sido identificados5,6. Diante da magnitude dessa patologia, medidas preventivas, particularmente em hipertensos, tm sido estudadas. Tais
medidas visam identificao de indivduos de maior risco e
que se beneficiariam de atitudes teraputicas que possibilitam
a diminuio da ocorrncia de eventos cardiovasculares.
A estratificao de risco
Ensaios clnicos tm demonstrado que o benefcio da utilizao de hipolipemiantes, como as estatinas, no contexto da
preveno primria, quando se compara ao da preveno secundria, duas a trs vezes menor. Isto sinaliza que a abordagem teraputica torna-se mais eficaz quanto maior for o
risco do indivduo. Para a obteno de resultados mais eficazes em indivduos assintomticos, recomenda-se a utilizao de mtodos no-invasivos capazes de identificar aqueles de maior risco7.
As diretrizes atuais que abordam a preveno primria
da doena coronariana tm preconizado a avaliao do risco
de indivduos adultos por meio do Escore de Risco de Framingham. Fatores como sexo, idade, colesterol total, HDL-colesterol, tabagismo e presso sistlica so utilizados para clculo
da estimativa de risco para ocorrncia de eventos coronarianos em dez anos8,9. A utilizao de estatinas tem sido preconizada para indivduos considerados de risco intermedirio (entre 10%20%), sendo esta uma faixa que pode englobar at
40% dos indivduos adultos norte-americanos10.
Apesar de serem amplamente usados na prtica clnica,
modelos baseados nos fatores de risco tradicionais tm limitaes em sua capacidade de discriminar quem ir desenvolver eventos, podendo ser ineficazes no clculo do risco em
uma parcela significativa de indivduos (25%50%). Particularmente, na estratificao de hipertensos esta questo tornase importante, pois pode determinar o quanto agressiva deve
ser a interveno teraputica para baixar a presso. Novas estratgias, como a identificao de novos marcadores que avaliam a vulnerabilidade da placa, o estado pr-trombtico e a
vulnerabilidade miocrdica tm sido estudadas para melhor
estratificao do risco coronariano5. Com isso, existiria uma
otimizao do benefcio de abordagens mais intensivas na preveno primria, tal como a utilizao de antiadesivos plaquetrios, estatinas ou associao de anti-hipertensivos5.
A utilizao do exame de fundo de olho

na estratificao de risco
Tradicionalmente, diretrizes tm recomendado utilizao
do exame de fundo de olho para identificao de dano em
rgo-alvo de pacientes hipertensos11,12. No entanto, essas re-
comendaes so baseadas nos achados de estudos mais antigos utilizando-se a classificao de Keith-Wagener (KW), com
algumas limitaes, tais como: a utilizao de oftalmoscopia
direta, que pode ter uma variabilidade interobservador significativa (20%42%), a inadequada aferio dos desfechos cardiovasculares considerando-se os parmetros atuais e, principalmente, a falta de controle para possveis vieses de confuso. Como conseqncia, o valor da oftalmoscopia direta, no
atendimento de hipertensos, tem sido questionado13.
Analisando-se de uma forma mais global, o exame do
fundo de olho pode oferecer oportunidade nica de exame noinvasivo in vivo para avaliao da relao entre caractersticas
arteriolares e o risco de doena cardiovascular. No entanto,
apenas mais recentemente essa relao tem sido mais intensamente avaliada em estudos prospectivos que utilizam a anlise de fotografias digitalizadas da retina e a ocorrncia de diversos desfechos cardiovasculares, intermedirios ou primordiais.
Wong et al., em um estudo baseado na coorte do ARIC
(Atherosclerosis Risk in Communities Study), com 5.628 adultos entre 49 e 73 anos seguidos por um perodo mdio de trs
anos, avaliaram a relao entre estreitamento arteriolar na fundoscopia e a incidncia de hipertenso. Identificou-se que
valores da relao do dimetro arteriolar e venoso (relao A/
V) includos no quintil mais baixo (0,57 a 0,79) se associaram
significativamente com o diagnstico de hipertenso, independentemente de outros fatores de risco, inclusive os valores
pressricos basais (RR 1,61; IC 95% : 1,272,04). Esses achados sugerem que a fundoscopia pode fornecer informaes
sobre o status cardiovascular do indivduo e a sua probabilidade de desenvolver, no futuro, doena cardiovascular14.
Com resultados mais conflitantes, esse mesmo modelo
de investigao tem sido utilizado para avaliar a relao entre
os achados fundoscpicos e a incidncia de eventos cardiovasculares primordiais, tais como acidente vascular enceflico, mortalidade por qualquer causa, insuficincia cardaca e
doena coronariana.
Em uma anlise da mesma coorte do ARIC, com 10.358
indivduos de ambos os sexos seguidos por 3,5 anos, encontrou-se associao significativa entre a presena de qualquer
alterao retiniana e a incidncia de acidente vascular enceflico (RR 3,1; IC 95% 1,7 5,7). Houve associao inversa
entre a relao A/V e a incidncia de AVE (p = 0,03), independentemente de outros fatores de risco, inclusive presso arterial e glicemia de jejum15.
Quanto associao entre alteraes fundoscpicas e
mortalidade, no foi encontrada associao entre estreitamento
arteriolar e mortalidade aps o perodo de dez anos de acompanhamento em uma coorte com 4.929 indivduos entre 43 a
84 anos16.
Anlise de 11.612 indivduos de ambos os sexos por sete
anos, igualmente da mesma coorte do ARIC, demonstrou que
a presena de qualquer alterao retiniana associou-se significativamente com incidncia de insuficincia cardaca em
indivduos sem hipertenso ou diabetes (RR 2,9; IC 95% 1,5
5,9). No entanto, na anlise restrita da relao A/V no houve uma associao aps ajuste para outros fatores de confuso
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(RR 1,18; IC 95% 0,95 1,48)17. Quanto incidncia de doena coronariana, uma outra anlise com 9.648 indivduos de
ambos sexos, com idade entre 51 e 71 anos, acompanhados
por 3,5 anos, demonstrou que o estreitamento arteriolar se
associou significativamente com doena coronariana em mulheres (RR 2,2; IC 95% 1,0 4,6), mas no em homens (RR
1,1 ; IC 95% 0,7 1,8)18.
Essa mesma questo foi avaliada em outra coorte de 560
homens hipertensos acompanhados por oito anos. A presena
de estreitamento arteriolar focal ou generalizado associou-se
significativamente ocorrncia de eventos coronarianos (RR
2,9; IC 95: 1,3 6,2), independentemente de outros fatores de
risco, inclusive dos nveis de presso arterial. Os autores concluem que o estreitamento arteriolar, identificado pelo exame de
fundo de olho, pode ser considerado como fator de risco independente para a ocorrncia de eventos macrovasculares e pode
ser utilizado na estratificao de risco de hipertensos. No entanto, ao contrrio dos anteriormente descritos, a fundoscopia
nesse estudo foi realizada por mtodo direto e sem uso de
midriticos, o que poderia acarretar aferies imprecisas19.
O conjunto dos resultados desses estudos permite que
sejam projetadas algumas linhas de investigao. Primeiramente, deve-se encontrar o real valor das alteraes vasculares do fundo de olho na estratificao de risco, considerandose a existncia de diferentes estratgias j praticadas com esse
fim. Em segundo lugar, a anlise das alteraes fundoscpicas
deve ser feita atravs de um exame que apresente boa reprodutibilidade e que seja de fcil execuo, permitindo que sejam desenvolvidos novos mtodos de classificao20.
Diante dessa perspectiva, novos mtodos de verificao

esto sendo desenvolvidos para aferio mais precisa da relao A/V. Medidas automticas da relao A/V, a partir da anlise, por software especfico, da foto digitalizada da retinografia so um exemplo21.
Esses achados abrem a perspectiva da utilizao da anlise da retinografia de uma forma mais confivel e at mesmo
em ambiente de pouco treinamento na medio dos dimetros
vasculares.
Concluses
Hoje reconhecida a necessidade de se encontrarem modos complementares de estratificao de risco para implementao de intervenes teraputicas, principalmente em indivduos situados em uma faixa de risco intermediria para o desenvolvimento da doena cardiovascular. Estudos prospectivos tm indicado que a anlise fundoscpica poderia auxiliar
na reestratifio de hipertenso com risco intermedirio calculado pela clssica escala de Framingham.
O exame de fundo de olho uma oportunidade de avaliao do status vascular in vivo. Estudos mais recentes utilizando anlise digitalizada da retinografia demonstraram que
existe uma relao inversa entre a relao A/V com a presso
arterial e a incidncia de alguns desfechos primordiais. Portanto, a sua anlise mais detalhada poderia ajudar na deciso
do quanto agressiva deve ser a interveno anti-hipertensiva
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Hipertenso 2006; 9(3): 100103
103
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103
Exerccio fsico e hipertenso

arterial: riscos e benefcios
Physical exercise and hypertension: risks and benefits
Resumo
Autores:
AVALIAO DA PRESSO ARTERIAL
Cludia Lcia de Moraes Forjaz*

Crivaldo Gomes Cardoso Junior
Ellen Aparecida de Arajo
Luiz Augusto Riani Costa
Luiz Teixeira
Ricardo Saraceni Gomides
Laboratrio de Hemodinmica da Atividade Motora da
Escola de Educao Fsica e Esporte da Universidade
de So Paulo (LAHAM-EEFEUSP)
Palavras-chave: exerccio aerbio, exerccio resistido,
presso arterial, hipertenso, resposta hiper-reativa.
Key words: aerobic exercise, resistance exercise, blood
pressure, hypertension, hypertensive response.
O exerccio fsico tem sido recomendado para a preveno e tratamento no-medicamentoso da hipertenso arterial.
Entretanto, importante diferenciar as respostas dos exerccios
aerbios e resistidos e ponderar seus riscos e benefcios. Os
exerccios resistidos no apresentam, cronicamente, efeito hipotensor em hipertensos e, durante sua execuo, observa-se
um pico de presso arterial muito acentuado, que no pode
ser controlado, pois a medida indireta da presso arterial nesta situao no vlida. Por outro lado, os exerccios aerbios
reduzem a presso arterial de repouso, 24 horas e exerccio de
hipertensos, e, durante sua execuo, apenas a presso arterial sistlica aumenta. Esse aumento pode ser controlado pelo
ajuste da intensidade e pela medida auscultatria durante a
execuo do exerccio. interessante observar ainda que a
resposta exacerbada da presso arterial durante o exerccio
aerbio progressivo utilizada para avaliar o risco futuro de
os normotensos se tornarem hipertensos e de hipertensos terem complicaes clnicas. Essa medida tambm permite identificar indivduos cuja presso arterial precisa ser monitorada
durante o treinamento fsico. Concluindo, o treinamento aerbio
o recomendado para hipertensos devido a seus benefcios comprovados e a seu baixo risco. Ele pode ser complementado pelo
treinamento resistido, que traz benefcios musculoesquelticos,
mas deve ser executado com cuidado.
Abstract

Av. Prof. Mello Moraes, 65 Butant
05508-900 So Paulo SP
Tel.: (11) 3091-3136
Fax: (11) 3813-5921
E-mail: cforjaz@usp.br
Financiado pela FAPESP, CNPq e CAPES
104
Physical exercise is recommended as part of the nonpharmacological treatment of hypertension. Nevertheless, it

is important to differentiate between aerobic and resistance
exercises effects, and to balance exercise benefits and risks.
Resistance exercise does not have chronic hypotensive effects
in hypertensives, and during its execution, there is an
expressive increase in blood pressure that cannot be controlled,
because indirectly blood pressure measurement techniques are
not valid in this situation. On the other hand, aerobic exercise
reduces resting, 24-hour and exercise blood pressures in
hypertensive subjects, and during its execution, only systolic
blood pressure increases expressively. This increase can be
controlled by exercise intensity adjustment, and the
auscultatory measurement of blood pressure. It is also
interesting to observe that exacerbated blood pressure increase
during progressive aerobic exercise is useful to identify
normotensives with probability of becoming hypertensives, and
Hipertenso 2006; 9(3): 104112
07 - MAPA Exercicio e Hipertenso.pm6
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hypertensives with greater morbidity. Moreover, this blood

pressure response to exercise helps to identify subjects, whose
blood pressure levels should be monitored during exercise
training. In conclusion, aerobic exercise is the type of training
recommended to hypertensives because of its proved benefits
and low risks. It might be complemented by resistance training,
which results in muscle benefits, but should be performed with
caution.
Introduo
A inatividade fsica est relacionada ao maior risco de
desenvolvimento de hipertenso arterial. De fato, at mesmo
o engajamento em atividades fsicas no-programadas pode
promover ganho substancial no controle da presso arterial.
No entanto, vale ressaltar que essa relao fica mais bem evidenciada com atividades de lazer e mais vigorosas1. Alm disso, a prtica de atividades fsicas tem efeitos hipotensores bastante conhecidos e comprovados em indivduos hipertensos,
auxiliando no controle da presso arterial desses pacientes2.
Por esses motivos, o exerccio fsico regular tem sido recomendado como parte integrante e importante da preveno e
reabilitao da hipertenso arterial, conforme explcito nas V
Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial3.
Entretanto, quando o assunto versa sobre o exerccio fsico, torna-se importante separar os efeitos dos exerccios aerbios dos resistidos. Os primeiros dizem respeito a exerccios
realizados de forma cclica, envolvendo grandes grupos musculares, com intensidade leve a moderada e longa durao,
sendo exemplos tpicos andar, correr, nadar, danar etc. Por
outro lado, os exerccios resistidos, tambm conhecidos como
exerccios de fora ou musculao, caracterizam-se pela contrao de um determinado segmento corporal contra uma resistncia que se ope ao movimento4. Esses exerccios podem ser realizados com intensidade leve, moderada ou serem
intensos. As caractersticas mecnicas diferenciadas dos exerccios aerbios e resistidos fazem com que eles desencadeiem
efeitos cardiovasculares distintos e, principalmente, produzam
alteraes diferentes na presso arterial.
Dessa forma, ao se discutirem os efeitos do exerccio em
hipertensos importante diferenciar os efeitos desses dois tipos de exerccios, ponderando seus possveis benefcios e riscos. Os benefcios dizem respeito capacidade de a prtica
regular do exerccio reduzir a presso arterial dos pacientes
(efeito crnico do exerccio). Por outro lado, os riscos se relacionam ao pico de presso arterial atingido durante a execuo do exerccio, que pode levar ruptura de aneurismas cerebrais preexistentes5. Nesse sentido, importante ressaltar que
a presena de aneurismas cerebrais mais comum em hipertensos que em normotensos6. Uma forma de controlar o risco
envolvido no exerccio medir a presso arterial durante sua
execuo, porm a aplicabilidade e a validade dessa medida
tambm diferem entre os exerccios aerbios e resistidos. Cabe
ainda lembrar que a medida da presso arterial durante o exerccio tambm tem sua utilidade na triagem de risco de indivduos normo e hipertensos.
Com base nas consideraes anteriores, este artigo versar sobre os benefcios e riscos dos exerccios resistidos e
aerbios nos pacientes hipertensos, discutindo a aplicabilidade e validade da medida da presso arterial durante o exerccio.
Efeito crnico do treinamento fsico

resistido na presso arterial
Classicamente, o treinamento fsico aerbio o que promove importante resposta hipotensora em pacientes hipertensos. Entretanto, nos ltimos dez anos o interesse cientfico
pelos efeitos do treinamento resistido sobre o sistema cardiovascular tem crescido sobremaneira. Contudo, os dados cientficos existentes ainda so escassos e controversos.
Uma metanlise recente, realizada por Cornelissen e
Fagard 7, concluiu que o treinamento resistido reduz a presso
arterial sistlica e diastlica de repouso em 3,2 e 3,5 mmHg
respectivamente (tabela 1). No entanto, essa metanlise incluiu apenas nove estudos, que englobaram diferentes populaes (normotensos e hipertensos, com ou sem a terapia medicamentosa) e tambm diferentes protocolos de treinamento
(intensidades variando de 30% a 90% de uma repetio mxima 1RM). Dessa forma, os resultados obtidos no podem
ser extrapolados para nenhuma populao ou situao especfica. De fato, quando separamos os estudos de acordo com a
populao estudada, observa-se que vrios estudos com normotensos 8,9 verificaram queda da presso arterial aps o treinamento resistido, enquanto que, dos quatro estudos realizados com hipertensos, em trs deles 10-12 a presso arterial no
se modificou com o treinamento (tabela 2). Vale ressaltar que
nesses estudos foram utilizados exerccios de alta intensidade, o
que pode ter influenciado nos resultados, visto que no estudo13
realizado com treinamento de baixa intensidade (40% de 1RM)
houve uma pequena reduo da presso arterial diastlica.
Dessa forma, fica claro que os dados com hipertensos
ainda so muito escassos para que qualquer concluso possa
ser tirada. Com os dados disponveis, no h embasamento
para se afirmar que o treinamento resistido tenha efeito hipotensor a longo prazo em indivduos hipertensos.
Efeito agudo dos exerccios resistidos na

presso arterial
Apesar do efeito hipotensor crnico do treinamento resistido no estar demonstrado na populao hipertensa, esse
exerccio recomendado nesta populao, em complemento
ao exerccio aerbio, em funo de seus importantes benefcios musculoesquelticos14, que so primordiais para a manuteno da sade, sobretudo em mulheres e nos idosos2. Dessa
forma, torna-se importante discutir a segurana desse tipo de
exerccio fsico para indivduos hipertensos.
As respostas cardiovasculares aos exerccios resistidos
foram pouco estudadas. No entanto, os estudos existentes relatam aumentos expressivos das presses arteriais sistlica e
diastlica durante a sua execuo15, e os valores mximos
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TABELA 1
CARACTERSTICAS DA POPULAO, CARACTERSTICAS DOTREINAMENTO RESISTIDO

(INTENSIDADE, DURAO E FREQNCIA SEMANAL) E A MUDANA DA
PRESSO ARTERIAL NOS ESTUDOS INCLUDOS NA METANLISE DE CORNELISSEN E FAGARD7.
Populao
Intensidade
% de 1RM
Durao
semanal
Freqncia
semanal
Harris e Holly
1987
HT
Circuito 40%
PAS = +0,9 (-8,7 a 10,5)

PAD = -2,5 (-10,0 a 5,0)
Cononie et al.
1991
HT
Dinmico
72%79%
26
PAS = -3,0 (-16,2 a 10,2)

PAD = 0,0 (-14,7 a 14,7)
Blumenthal et al.
1991
HT
No relata
16
PAS = +2,0 (-4,1 a 8,1)

PAD = -1,0 (-4,4 a 2,4)
Cononie et al.
1991
NT
Dinmico
72%79%
26
PAS = -3,0 (-11,9 a 5,9)

PAD = -4,0 (-12,5 a 4,5)
Katz e Wilson
1992
NT
Circuito 30%
PAS = -7,1 (-15,7 a 1,5)

PAD = -5,1 (-10,9 a 0,7)
Wiley et al.
1992
NT
Esttico 30%
PAS = -15,3 (-22,5 a -8,1)

PAD = -16,5 (-24,6 a -8,4)
Van Hoof et al.

1996
NT
Dinmico
70%90%
22
PAS = 0,0 (-10,6 a 10,6)

PAD = -3,0 (-14,1 a 8,1)
Tsutsumi et al.
1997
NT
Dinmico
55%65%
12
PAS = -16,8 (-28,4 a -5,2)

PAD = -8,7 (-16,1 a -1,3)
Resultado da PA (mmHg)
(95% dos limites de confiana)
Autor
Dinmico
75%85%
PAS = -9,5 (+22,4 a 3,4)

PAD = -6,3 (-14,1 a 1,5)
Wood et al.
2001
NT
Dinmico
72%79%
12
PAS = -1,2 (-24,2 a 21,8)

PAD = -4,5 (-15,8 a 6,8)
Vincent et al.
2003
NT
Dinmico 50%
24
PAS = +2,0 (-9,3 a 13,3)

PAD = +1,4 (-4,8 a 7,6)
Dinmico 80%
PAS = -2,3 (-11,2 a 6,6)

PAD = -4,0 (-10,6 a 2,6)
Efeitos da metanlise
Ponderada pelo n
PAS=- 3.2 (-7,1 a +0,7) p = 0,10

PAD=- 3,5 (-6,1 a -0,9) p < 0,01
Ponderada por 1/2
PAS=-6,0 (-10,4 a -1,6) p < 0,01

PAD=-4,7 (-8,1 a -1,4) p < 0,01
HT hipertensos; NT normotensos; PA presso arterial; PAS presso arterial sistlica; PAD presso arterial diastlica
TABELA 2
EFEITO DO TREINAMENTO RESISTIDO NA PRESSO ARTERIAL SISTLICA (PAS) E
PRESSO ARTERIAL DIASTLICA (PAD) DE INDIVDUOS HIPERTENSOS7.
106
Autor
PAS
PAD
Blumenthal et al., 1991
Sem diferena significativa
Cononie et al., 1991
Harris e Holly, 1987
Diminuio de 4 mmHg
Van Hoof et al., 1996
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TABELA 3
RESPOSTA MXIMA DA PRESSO ARTERIAL SISTLICA (PAS) E PRESSO ARTERIAL DIASTLICA (PAD) NOS ESTUDOS
QUE MEDIRAM A PRESSO ARTERIAL DURANTE O EXERCCIO RESISTIDO. MODIFICADO DE FORJAZ ET AL.15
Autor
Casustica
Exerccio
Medida da presso
arterial
Resposta mxima
(mmHg)
Harris & Holly, 1987
Hipertensos
40% de 1RM
Auscultatria
PAS: 155 12
Jovens, Idosos
10RM, 10RM2 kg
10RM4,5kg
Auscultatria
PAS: 165 5
Lamotte et al., 2005
Cardiopatas
40% e 70% de 1RM
Plestimogrfica
PAS: 213 25
Fleck & Dean, 1987
Atletas Novatos,
Controles
50%, 70%, 80% e

90% de 1RM
Intra-arterial
PAS: 190
Haslam et al., 1988
Cardiopatas
20%, 40%, 60% e

80% de 1RM
Intra-arterial
PAS: 215 7
MacDougall et al., 1985
Atletas
80%, 90%, 95% e

100% de 1RM
Intra-arterial
PAS: 320
MacDougall et al., 1992
Jovens Saudveis,
Atletas
50%, 70% e
87,5% de 1RM
Intra-arterial
PAS: 263 8
McCartney et al., 1993
Saudveis
60% e 80% de 1RM
Intra-arterial
PAS: 260 9
Nery, 2005
Saudveis
Hipertensos
40%, 80% e
100% de 1RM
Intra-arterial
PAS: 231 16
Oliver et al., 2001
Cardiopatas
50% de 1RM
Intra-arterial
PAS: 180 14
Palatini et al., 1989
Hipertensos
Normotensos
90% de 1RM
Intra-arterial
PAS: 345
Saudveis
50%, 70%, 80%, 85% e

87,5% de 1RM
Intra-arterial
PAS: 360
Wiecek et al., 1990
Cardiopatas
40% e 60% de 1RM
Intra-arterial
PAS: 249 16
Lentini et al., 1993
Atletas
95% de 1RM
Intra-arterial
PAS: 270 21
Wescott & Howes, 1983
Sale et al., 1994
variam muito, como se observa na tabela 3. Vrios fatores podem explicar essa grande variao de resultados, sendo os principais a intensidade do exerccio, o nmero de repeties, atingir ou no a fadiga concntrica e, principalmente, a tcnica da
medida de presso arterial.
Em relao intensidade, alguns autores16 tm demonstrado que, para o mesmo nmero de repeties, quanto maior
for a intensidade, maior o aumento da presso arterial. Da
mesma forma, ao longo de uma srie de exerccios, mesmo
que a intensidade seja mantida, medida que as repeties
vo sendo realizadas, a presso arterial vai se elevando, e
os maiores picos de presso arterial so atingidos prximo
fadiga concntrica17,18. Assim, se exerccios de diferentes
intensidades forem realizados at a fadiga concntrica, valores mximos semelhantes de presso arterial sero atingidos18.
Em relao forma da medida da presso arterial, Wiecek
et al.17 demonstraram que a medida indireta auscultatria da
presso arterial, realizada imediatamente aps a finalizao
do exerccio resistido, subestima em mais de 30% os valores
reais obtidos durante o exerccio e, mesmo quando a medida
realizada durante a execuo do exerccio em um membro

passivo, os valores so subestimados em mais de 15%.
Esses so resultados bastante relevantes do ponto de vista clnico, visto que alguns podem pensar que, para controlar
o aumento da presso arterial durante o exerccio resistido,
basta medir essa presso e interromper o exerccio caso ela
aumente muito. Porm, os resultados anteriores demonstram
que isso no pode ser feito, pois no existem mtodos noinvasivos de medida da presso arterial validados para esse
exerccio.
Diante do exposto, os exerccios resistidos podem representar uma situao de risco para hipertensos, devido ao fato
de promoverem grandes aumentos da presso arterial. Esse
risco pode ser minimizado com a realizao de exerccios
de baixa intensidade e interrompendo-se o exerccio antes
da fadiga concntrica, ou seja, quando a velocidade do
movimento comea a diminuir e nota-se, no executante, a
tendncia realizao da manobra de Valsalva. Porm, esse
risco no pode ser evitado ou controlado, pois no possvel
medir, com tcnicas no-invasivas, a presso arterial durante
o exerccio.
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de treinamento aerbio realizado em cicloergmetro, trs vezes na semana, com intensidade entre 50% e 70% do consumo
pico de oxignio (VO2pico), promoveu queda da presso arterial clnica em indivduos normotensos, hipertensos do avental
Em relao aos exerccios aerbios, eles so os classicabranco e hipertensos sustentados (figura 1, painis A e B).
mente recomendados quando o objetivo obter benefcios
Embora a reduo da presso arterial clnica pelo treinacardiovasculares e, em especial, reduo da presso arterial. Vmento fsico aerbio j esteja bem demonstrada, o efeito desrios estudos observaram diminuio da presso arterial aps o
se treinamento sobre a presso arterial de 24 horas, avaliada
treinamento aerbio em pacientes hipertensos. A metanlise
pela monitorizao ambulatorial da presso arterial (MAPA),
mais recente sobre esse assunto19 observou quedas mdias de
ainda no est totalmente determinado. Alguns autores2124
3,0 e 2,4 mmHg para as presses arteriais sistlica e diastlica,
verificaram reduo da presso arterial de 24 horas, enquanto
respectivamente, aps o treinamento aerbio. Cabe ressaltar
outros10,2527 no observaram nenhuma influncia. Em nosso
que a reduo foi maior nos hipertensos (-6,9 e -4,9 mmHg) do
estudo20, no observamos modificao da presso de 24 horas
que nos normotensos (-1,9 e -1,6 mmHg). De fato, num estudo
(figura 1, painis C e D), porm o tempo de durao do treinaanterior de nosso laboratrio20 verificamos que quatro meses
mento pode ter sido um fator importante, visto que Seals &
Reiling23 no observaram queda da
presso arterial de 24 horas aps
FIGURA
seis meses de treinamento fsico,
mas verificaram queda aps um
ano. Assim, possvel que seja
necessrio um perodo maior de
treinamento fsico para que se observe efeito hipotensor na presso
arterial de 24 horas.
importante ressaltar tambm que o treinamento aerbio reduz ainda a presso arterial durante o prprio exerccio. Assim, a
presso arterial medida durante
um exerccio de mesma intensidade absoluta menor aps um
perodo de treinamento aerbio28
(figura 2). Alm disso, nos hipertensos, a presso arterial medida na
mesma intensidade relativa de esforo tambm menor aps o treinamento.
Outro aspecto relevante diz
respeito ao uso de tratamento antihipertensivo. Neste sentido, Cade
et al.29 demonstraram que o treinamento fsico pode resultar na
diminuio ou mesmo na suspenso dos medicamentos.
Apesar dos resultados na literatura convergirem no sentido de
que o treinamento fsico reduz a
presso arterial, cabe ressaltar que
aproximadamente 25% dos pacientes no apresentam essa resposta com o treinamento aerbio. Alguns autores30 sugerem que a resposta diferenciada influenciada
por caractersticas genticas, e polimorfismos ligados ao sistema reEfeito de quatro meses de treinamento fsico aerbio sobre a presso arterial sistlica (painis A e C) e diastlica
(painis B e D), clnicas (painis A e B) e de 24 horas (painis C e D) de indivduos hipertensos sustentados (HT),
nina-angiotensina parecem exercer
hipertensos do avental branco (AB) e normotensos (NT) treinados (barras escuras) e sedentrios (barras claras).
um papel importante.
Efeito crnico do treinamento aerbio

sobre a presso arterial
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minaes genticas individuais que estabelecem

a responsividade ao treinamento aerbio. Todas
essas consideraes justificam a recomendao
do treinamento aerbio como parte do tratamento no-medicamentoso para os hipertensos.
FIGURA 2
Efeito agudo dos exerccios

aerbios na presso arterial
Tendo em vista que os exerccios aerbios
trazem benefcios comprovados ao hipertenso,
importante estabelecer os riscos envolvidos
em sua execuo.
A funo cardiovascular intensificada
durante a execuo do exerccio aerbio, com o
intuito de manter o aporte sangneo necessPresso arterial sistlica (PAS linhas com tringulos) e diastlica (PAD linhas com crculos) medidas
rio para o msculo em atividade. Assim, a fredurante um exerccio progressivo at a exausto em cicloergmetro em um indivduo hipertenso, antes
(linhas pontilhadas) e aps (linhas cheias) quatro meses de treinamento fsico aerbio.
qncia cardaca, o volume sistlico e, conseqentemente, o dbito cardaco aumentam durante sua realizao, mas ocorre concomitantemente diminuiAlm das caractersticas da populao, as caractersticas
o da resistncia vascular perifrica. Esses ajustes resultam
do treinamento tambm podem influenciar maximizando a
no aumento da presso arterial sistlica e na manuteno ou
queda da presso arterial, porm a influncia desses fatores
mesmo reduo da diastlica33 (figura 3).
ainda precisa ser mais bem estudada. Estudos isolados sugeDessa forma, para se avaliar o risco dessa execuo
rem que programas de treinamento com intensidade menos
importante medir a presso arterial durante o exerccio. No
vigorosa31 e com maior volume32 tm maior efeito hipotensor,
entanto, algumas consideraes tcnicas precisam ser discutiporm as metanlises que tentaram analisar essas influncias
das. A medida da presso arterial durante o exerccio aerbio
no chegaram a resultados conclusivos2,19. Apesar da controtem sido utilizada em avaliaes clnicas e cientficas34. Povrsia, sabido que o programa proposto pelas V Diretrizes
3
rm, todos os mtodos empregados para essa medida apresenBrasileiras de Hipertenso Arterial , que recomendam que o
tam limitaes e erros considerveis. De fato, nesta situao,
treinamento fsico aerbio seja conduzido de trs a cinco veat mesmo o mtodo direto intra-arterial pode apresentar lizes na semana, com baixa a moderada intensidade (50% a 70%
mitaes; por exemplo, o valor da presso arterial sistlica
do VO2pico) e longa durao (30 a 60 minutos) traz efeitos
obtido com esse mtodo pode ser superestimado quando o lorelevantes.
cal da medio movido distalmente35, o que mais provvel
Em resumo, o treinamento fsico aerbio reduz a presso
de ocorrer durante o exerccio. Dessa forma, a medida indirearterial de repouso, ambulatorial e de exerccio de indivduos
ta manual pelo mtodo auscultatrio considerada a mais aprohipertensos. Entretanto, as caractersticas do treinamento fsipriada para estimar os valores da presso arterial durante o
co que trazem melhores resultados ainda precisam ser mais
exerccio, apesar de tambm apresentar algumas limitaes35,36.
bem investigadas. Alm disso, parece claro que existem deter-
FIGURA 3
Presso arterial sistlica (PAS, painel A) e diastlica (PAD, painel B) medidas aos 15, 30 e 45 minutos de exerccio aerbio realizado no cicloergmetro em 50% do
VO2mx em um indivduo hipertenso.
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De fato, com esse mtodo, a medida da presso arterial sistlica considerada vlida. Porm, os valores diastlicos apresentam grande variabilidade, sendo aceitos do ponto de vista
clnico, mas no cientfico.
Diversos fatores inerentes ao exerccio aerbio podem
influenciar as respostas da presso arterial durante sua execuo, tais como a intensidade e a durao do exerccio. Dessa
forma, quanto maior for a intensidade, maior ser a necessidade de aporte sangneo para a musculatura exercitada e,
portanto, maior o aumento do dbito cardaco e, conseqentemente, da presso arterial sistlica37,38 (figura 2). Esse aumento na intensidade do exerccio tambm acompanhado por
um aumento da vasodilatao perifrica, de maneira que a presso arterial diastlica no se modifica ou diminui ainda mais37
(figura 2). Por outro lado, a durao do exerccio no altera as
respostas das presses arteriais nem sistlica e nem diastlica
durante o exerccio, ou seja, elas se mantm ao longo de toda
a execuo39 (figura 3).
Em vista do exposto, possvel concluir que o exerccio
aerbio tambm promove aumento da presso arterial durante
sua execuo. Porm, esse aumento ocorre exclusivamente na
presso arterial sistlica e pode ser controlado pelo ajuste da
intensidade de exerccio e pela medida da presso arterial durante o exerccio com a tcnica auscultatria.
Resposta excessiva da presso arterial ao

exerccio
A medida da presso arterial durante o exerccio aerbio
possui outras aplicaes clnicas relevantes, alm de avaliar a
segurana do exerccio para o hipertenso. Nesse sentido, destaca-se a resposta hiper-reativa ao exerccio.
Como a hipertenso arterial um importante fator de risco para a morbidade e mortalidade cardiovasculares40, de
extrema importncia identificar as pessoas com maior probabilidade de desenvolver hipertenso3. Nesse sentido, acreditase que o quadro clnico da hipertenso seja precedido por um
estado pr-hipertensivo, caracterizado por anormalidades da
reatividade cardiovascular a estmulos ambientais e comportamentais, como o exerccio aerbio41.
Assim, a avaliao da resposta da presso arterial durante um exerccio dinmico progressivo (teste de esforo) parece ter um importante papel no prognstico das pessoas. Um
nmero crescente de trabalhos demonstra que o aumento exacerbado da presso arterial no exerccio est relacionado a um
risco elevado de desenvolver hipertenso arterial no futuro42.
Singh et al.43, estudando a populao de Framingham, avaliaram mais de 2.000 indivduos com seguimento de oito anos e
demonstraram uma correlao positiva entre o aumento da
presso arterial diastlica no exerccio aerbio e a incidncia
futura de hipertenso. De modo geral, acredita-se que indivduos com resposta hiper-reativa ao esforo apresentam probabilidade futura de desenvolver hipertenso quatro a cinco vezes
maior do que aqueles com curva normal de presso arterial44,45.
De fato, a elevao acentuada da presso arterial ao esforo se associa a uma srie de outros marcadores de risco
110
para hipertenso, como histria familiar de hipertenso, menor capacidade vasodilatadora muscular46, disfuno endotelial47, maiores nveis de presso arterial na MAPA, maior ativao simptica, anormalidades ecocardiogrficas48, maior
incidncia de doena aterosclertica da cartida49 e alteraes
caractersticas da sndrome metablica50.
Nos pacientes hipertensos, o aumento exacerbado da presso arterial durante o esforo est relacionado a pior evoluo
clnica, com evidncias de leso em rgos-alvo51,52 e maior
incidncia de complicaes cardiovasculares, incluindo maior
mortalidade51,53. Assim, tambm nos hipertensos a presena
de resposta hipertensiva ao esforo identifica um grupo de
pacientes no qual o controle dos nveis de presso arterial precisa ser mais bem ajustado, evitando as complicaes que podem surgir se as medidas adequadas no forem adotadas.
Diante das evidncias descritas anteriormente, a Sociedade Brasileira de Cardiologia44,45 recomenda a realizao de
teste de esforo para a identificao precoce de hipertensos
em populaes com fatores de risco, bem como para a triagem
de risco em hipertensos. Os testes devem ser limitados por
sintomas, com protocolos convencionais, sendo recomendada
a interrupo do teste se a presso arterial sistlica ultrapassar 260 mmHg ou a diastlica subir alm dos 120 mmHg em
normotensos ou 140 mmHg em hipertensos. A resposta hiperreativa considerada presente quando os valores da presso
sistlica ultrapassam 220 mmHg e/ou os valores da presso
arterial diastlica aumentam 15 mmHg ou mais. interessante observar que a elevao paradoxal da presso arterial no
perodo ps-esforo, embora esteja classicamente relacionada doena isqumica coronariana, tambm se mostra um fator preditor de hipertenso arterial54.
Dessa forma, a medida da resposta da presso arterial
durante o esforo tem uma importncia clnica em normotensos, principalmente em termos prognsticos. Em hipertensos,
essa medida adquire outras funes, evidenciando possveis
complicaes clnicas, auxiliando no controle da resposta
teraputica instituda e avaliando a necessidade de monitorao da presso durante o treinamento.
Concluses
Diante das consideraes apresentadas, torna-se claro que
o exerccio fsico capaz de prevenir e auxiliar no tratamento
da hipertenso arterial. Os exerccios aerbios apresentam, cronicamente, comprovado efeito hipotensor e tm riscos de picos
de presso arterial durante sua execuo, mas que podem ser facilmente controlados, limitando-se a intensidade do exerccio e
medindo-se a presso arterial com a tcnica auscultatria durante
a execuo. Por outro lado, o treinamento resistido no apresenta
efeito hipotensor comprovado, embora contribua de forma expressiva para o aprimoramento osteomuscular. Alm disso, esse
tipo de exerccio apresenta um risco importante durante sua execuo em hipertensos, visto que ele eleva sobremaneira os nveis
da presso arterial, o que pode ser minimizado pela execuo de
exerccios de baixa intensidade que no se prolonguem at a fadiga concntrica. Mas esse tipo de exerccio no pode ser con-
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110
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trolado, pois a medida da presso arterial durante sua execuo no vlida. Alm das observaes acima, a medida da
presso arterial durante o exerccio aerbio progressivo permite a identificao de normotensos hiper-reativos, que possuem
maiores chances de se tornarem hipertensos no futuro e hipertensos com resposta hiper-reativa, que tm maiores chances de
apresentar complicaes associadas hipertenso. Nesses indivduos, a necessidade de controle da presso arterial durante
as sesses de treinamento maior e espera-se que a resposta
hiper-reativa seja minimizada com o treinamento aerbio.
Dessa forma, para indivduos hipertensos, o treinamento

aerbio o de escolha para ajudar a controlar a presso arterial, devido a seus benefcios e pequenos riscos. Porm, considerando-se a necessidade de melhora global do organismo,
este treinamento deve ser complementado pelo treinamento
resistido, que deve ser executado com precaues para que a
presso arterial no se eleve muito durante o exerccio. Esses
cuidados so especialmente importantes nos hipertensos com
resposta hiper-reativa ao exerccio, nos quais os riscos so aumentados.
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Hipertenso 2006; 9(3): 104112
112
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SESSO ESPECIAL
66a Sesso Cientfica

Anual da Associao
Americana de Diabetes
Washington DC, EUA
Junho/2006
.......................................................................................................................................................................
Desde a publicao do conhecido estudo UKPDS United Kingdom
Prospective Diabetes Study, que envolveu milhares de diabticos com tempo de
acompanhamento superior a dez anos,
ficou efetivamente demonstrado que a
principal causa de morte em populaes
com diabetes so as complicaes cardiovasculares. Apesar do controle glicmico
adequado e da relevncia clnica indiscutvel de eventos microvasculares, incluindo
neuropatias, repercusses oculares (cegueira etc.), incidncia de afeces vasculares perifricas (muitas vezes com
necessidade de amputaes), entre outros, tornou-se evidente que, em termos
de mortalidade, as implicaes macrovasculares do diabetes, sobretudo do tipo 2,
so mais preocupantes e tm merecido
ateno particular dos organismos mdicos internacionais.
Um exemplo dessa tendncia foram as
muitas apresentaes dedicadas ao tema
da 66a Sesso Cientfica Anual da Associao Americana de Diabetes, realizada
em Washington DC, EUA, em junho de
2006.
Como ficou bem claro, a partir da sesso inaugural, havia at mesmo um certo
alarme com a expanso do diabetes em praticamente todos os pases, estimando-se que
o nmero de diabticos dever duplicar nos
prximos 25 anos, tanto nas naes mais
desenvolvidas como em regies em desenvolvimento, a exemplo do Brasil.

Dentro desse enfoque, os fatores de
risco cardiovascular ganharam projeo
ainda maior, uma vez que, em sua quase
totalidade, so de fcil identificao e
podem ser prevenidos com mudanas
bsicas de hbitos de vida e o uso apropriado de agentes farmacolgicos indicados em cada caso. A preveno e tratamento da hipertenso arterial, por
exemplo, foi reavaliada em palestras especficas e tambm em trabalhos de pesquisa discutidos nas sesses de temas livres.
Reunindo a associao de hipertenso,
diabetes, dislipidemia e sobrepeso/obesidade, a sndrome metablica foi outro tpico
de grande destaque, j que sua simples presena pode aumentar substancialmente o
risco de eventos cardiovasculares, exigindo, portanto, medidas teraputicas mais
agressivas e concomitantes contra todos os
fatores incidentes individualmente em cada
paciente.
Aprofundando a abordagem de aspectos de maior interesse no estudo da hipertenso, do diabetes e de fatores correlatos,
a 66a edio da ADA Associao Americana de Diabetes incluiu a anlise de pesquisas clnicas e/ou experimentais, como
as que sero focalizadas a seguir.
Hipertenso 2006; 9(3): 113115
08 - Hipertenso e Diabetes.pm6
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113
Nveis sricos de molculas-1 de adeso intercelular solveis,

endotelina-1 e adipocitoquinas em pacientes com diabetes do tipo 2 com hipertenso
Serum levels of soluble intercellular adhesion molecule-1

endothelin-1 and adipocytokines in type 2 diabetes patients with hypertension
Kenro Imaeda, Naotsuka Okayama, Mashiro Okouchi et al.

Nagoia, Aichi, Japan (TL 2127-PO)
Racional Tanto o diabetes do tipo 2 como a hipertenso arterial so reconhecidos como fatores de risco para doenas cardiovasculares aterosclerticas. Em recente pesquisa realizada em nosso servio, foi demonstrado que nveis elevados de glicose ou de insulina aumentam a expresso de molculas-1 de adeso intercelular (ICAM-1) em clulas endoteliais de veia umbilical, em humanos.
A endotelina-1 (ET-1) e as adipocitoquinas so tambm
associadas ao mecanismo etiopatognico da aterosclerose.
Assim, o objetivo do presente estudo foi investigar os nveis sricos de ICAM-1, ET-1 e adipocitoquinas em pacientes
com diabetes do tipo 2 com hipertenso (DM2HA), e ento
comparar com os valores obtidos em indivduos sadios.
Mtodos Os nveis sricos de ICAM-1, ET-1, adiponectina de alto peso molecular, leptina, cidos graxos livres e
TNF-A foram determinados em dez pacientes com DM2 e hipertenso. Dados bsicos de interesse:
faixa etria: 61 anos 4;
IMC: 23,6 1;
HbA1c: 7,4 0,3%.
Resultados Os nveis plasmticos de ICAM-1 mostraram-se significativamente mais elevados nos pacientes diabticos/hipertensos do que nos indivduos saudveis. Entretanto, os valores de ET-1, adiponectina de baixo peso molecular,
cidos graxos livres, leptinas e TNF-A no se revelaram diferentes em ambos os grupos (tabela 1).
Foi tambm relevante observar que os nveis plasmticos
de adiponectina de baixo peso molecular correlacionaram-se
negativamente com a glicemia de jejum nos pacientes diabticos (p < 0,05), mas no no grupo de indivduos sadios. Alm
disso, a adiponectina de baixo peso molecular tambm se correlacionou negativamente com a presso arterial sistlica (p <
0,05) e com a PA diastlica (p < 0,01) em indivduos sadios,
mas no nos diabticos/hipertensos.
Concluses A doena cardiovascular aterosclertica em
pacientes com diabetes do tipo 2 e hipertenso est intimamente associada com a elevao dos nveis de ICAM-1. Por
outro lado, o nvel da presso arterial mostra-se igualmente
importante para a modulao da adiponectina de baixo peso
molecular e da glicemia de jejum.
O grupo controle foi representado por 14 indivduos sadios:
faixa etria: 38 anos 2;

IMC: 22,5 0,9;
HbA1c: 4,7 0,1%.
TABELA 1
Hipertensos com DM2 (n = 10)
Indivduos sadios (n = 14)
ICAM-1 solvel (ng/mL)
223 14*
170 14
Endotelina-1 (pg/mL)
1,95 0,15
1,81 0,04
Adiponectina de baixo peso molecular (mg/mL)
7,3 1,5
5,2 0,5
Leptina (ng/mL)
8,0 2,1
8,8 1,9
cidos graxos livres (mEq/L)
359 84
410 49
TNF-A (pg/mL)
1,6 0,3
1,3 0,1
* p < 0,05 vs. indivduos sadios

66a Sesso Cientfica Anual da Sociedade Americana de Diabetes. Abstract 2127-PO
114
Hipertenso 2006; 9(3): 113115
114
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Alta prevalncia de aldosteronismo primrio em pacientes

diabticos com hipertenso resistente
High prevalence of primary aldosteronism in diabetic patients with resistant hypertension
Guillermo E. Umpierrez, Dawn Smiley, Paul Cantey e Diana Temponi
Atlanta, Gergia, EUA (TL 982-P)
Resultados Na Grady Diabetes Clinic, de Atlanta, GA,

EUA, 45% dos pacientes hipertensos so em geral, tratados
com mais de trs agentes anti-hipertensivos.
Entretanto, apesar desta terapia multifarmacolgica, cerca de um /tero dos indivduos tratados no alcanam os valores pressricos recomendados pela Associao Americana de
Diabetes (< 130 x 80 mmHg).
Constatou-se tambm que o Aldosteronismo Primrio
uma causa comum de Hipertenso Resistente (PA 140 x 90
mmHg, apesar do uso concomitante de trs drogas anti-hipertensiva).
Entretanto, a prevalncia de Hipertenso Essencial por
diabticos no era ainda bem estabelecida por estudos especficos bem conduzidos. Dentro dessa linha de raciocnio, nossa equipe analisou os nveis de aldosterona plasmtica matinal (APM), a atividade da renina plasmtica (ARP) e a relao entre tais nveis.
Da populao estudada, 25 pacientes (44%) apresentaram dados positivos, 49 pacientes (61%) evoluram com
supresso da atividade da renina plasmtica (< 1 mg/mL/
H) e 10 pacientes (12,5%) confirmaram a prevalncia de
Hipertenso.
Concluso O Aldosteronismo Primrio efetivamente
comum em diabticos do tipo 2 com hipertenso resistente
(12,5% dos casos). Os resultados obtidos no presente estudo
indicam que pacientes diabticos com hipertenso mal controlada, apesar do uso de pelo menos trs frmacos anti-hipertensivos, devem ser pesquisados em busca de possvel aldosteronismo primrio. Tabela 1.
TABELA 1
Os valores com dados positivos (APM 12

mg/dL e relao APM/ARP 30) foram submetidos a testes confirmatrios com sobrecarga de
sal (trs dias de ingesto oral de sal, na dose de 2
g trs vezes/dia ou infuso endovenosa de soluo salina normal 0,9% da soluo na velocidade de 500 ml/hora x 4 horas).
Os critrios para avaliao da PA incluram
nveis de aldosterona na urina de 24 horas 12
mg/dl durante o terceiro dia de sobrecarga com
sal ou APM 8,0 mg/dL aps a infuso endovenosa de soluo salina.
Variveis
sem aldosteronismo
primrio
com aldosteronismo
primrio
70 (87,5)
10 (12,5)
Sexo (% feminino)
84
50
Raa (% negros)
34,9
31,8
PAS (mmHg)
142
148
PAD (mmHg)
91,1
90,3
Medicamentos
3,7
3,9
HbA1c
6,7
7,2
Potssio srico (mEq/L)
4,1
3,6
Microalbuminria (mg)
22,2
188
Aldosterona plasmtica (ng/dL)
9,7
18,8
Atividade renina-plasmtica (ng/mL)
7,1
0,2
APM/ARP
26,8
108,2
ARP suprimida (< 1 ng/ml/hr)
39 (55%)
10 (100%)
Relao APM/ARP > 30
25 (26%)
10 (100%)
Pacientes (%)
66a Sesso Cientfica Anual da Sociedade Americana de Diabetes. Abstract 982-P
Hipertenso 2006; 9(3): 113115
115
18/05/07, 11:42
115
A Revista Hipertenso uma publicao trimestral da Sociedade Brasileira de Hipertenso (SBH) catalogada na base de dados
BIREME-LILACS.
Ao submeter o manuscrito, os autores respondem pelo fato de o
trabalho no ter sido publicado ou analisado por outras revistas. O
texto dos artigos solicitados pelos editores ou os encaminhados de
forma espontnea deve ser indito e passar a ser propriedade da
SBH no podendo ser reproduzido sem o consentimento prvio da
mesma. Os artigos devem ser enviados para sbh@uol.com.br. Sero encaminhados para publicao os artigos que estejam rigorosamente de acordo com as normas especificadas a seguir.
NORMAS
NORMASPARA
PARAPUBLICAO
PUBLICAO
Formatao dos artigos

Os artigos devem ser digitados no Word, com configurao de
tamanho do papel A4, fonte arial, corpo 12, entrelinhamento simples. As colunas devero ter 15 cm de largura, respeitando margem de 3 cm direita e esquerda e margem superior e inferior de
2,5 cm.
Para orientar o autor quanto ao tamanho do texto diagramado,
importante lembrar que, seguidas as orientaes acima, duas pginas completas de texto em word correspondem a um pgina completa de texto da Revista diagramada (cerca de 5.700 caracteres
incluindo os espaos)
Estrutura dos artigos
Os artigos devem ser enviados da seguinte forma:
Na primeira pgina
Devem constar o ttulo completo do artigo (em portugus e ingls) e nome completo dos autores e suas afiliaes institucionais, alm do nome da(s) instituio(es) que financia os projetos
de pesquisa do(s) autor(es).
Na segunda pgina
Devem constar o resumo em portugus (com cerca de 980
caracteres contando os espaos) e palavras-chave.
Na terceira pgina
Devem constar o abstract em ingls (com cerca de 980 caracteres
contando os espaos) e key words.
A partir da quarta pgina
O autor deve redigir o artigo respeitando a quantidade de pginas
solicitadas pelo editor, indicando as referncias bibliogrficas
numericamente e formatadas sobrescritas. Caso forem citadas mais
de duas referncias em seqncia, apenas a primeira e a ltima
devem ser digitadas, sendo separadas por um trao (Ex.: 710).
Caso haja digitao alternada, todas as referncias devem ser digitadas, separadas por vrgula (Ex.: 15,19,23,27).
Tabelas
Devem ser apresentadas em pginas separadas (uma tabela por
pgina) configuradas em espao duplo e tabuladas de forma clara,
evitando dvidas para a diagramao.
Figuras e Imagens
Devem ter boa resoluo para serem reproduzidas (recomendase resoluo mnima de 300 DPI e enviadas em arquivos com
extenso JPEG) e apresentadas em pginas separadas (uma por
pgina).
116
Devem seguir as normas da ABNT, conforme explicado a seguir:
As referncias devem ser organizadas em ordem alfabtica (sistema
autor-data) ou com numerao seqencial (sistema numrico), na
ordem em que a citao aparece no texto. Devem ser digitadas em
espao simples e separadas entre si por espao duplo.
As citaes de autores, no texto, devem ser indicadas em letras maisculas e minsculas e, quando estiverem entre parnteses, devem
ser em letras maisculas (ver na seo 3.7 das Diretrizes).
Livro
HUTCHINSON, J. Biological determinants of sexual behavior.
Toronto: Toronto University Press, 1974.
Captulo de Livro
DAVIDSON, J. M. The psychobiology of sexual experiense. In:
DAVIDSON, J. M.; DAVIDSON, R. J. (Ed). The psychobiology of
consciousness. New York: Plenum Press, 1980. p. 271332.
Obs: Mais de trs autores: citar o primeiro, seguido da expresso
et al. (e outros) ou citar todos os autores.
Ex.: AGMO, A et al.
Revista (Artigos de Peridicos)
AGMO, A. Cholinergic mechanisms and sexual behavior in male
rabbits. Psychopharmacology, v.1, p.4345, 1976.
AGMO, A.; PAREDES, R.; FERNNDEZ, H. Differential effects of
GABA transaminase inhibitors on sexual behavior, locomotor activity,
and motor execution in the male rat. Pharmacol. Biochem. Behav.,
v.28, n. 5, p.47-52, 1987.
In press ou no Prelo
TIAN, D; ARAKI, H; STAHL, E; BERGELSON, J; KREITMAN,
M. Signature of balancing selections in Arabidopsis. Proc. Natl. Acad.
Sci. USA, 2002. In press.
Obs:
1) Abreviar ttulo de revista com mais de uma palavra e colocar
ponto nas abreviaes. Ex. Pharmacol. Biochem. Behav.
2) No abreviar ttulo de uma palavra. Ex.. Psychopharmacology
3) Colocar um espao aps a pontuao dos elementos da referncia.
Dissertao (Mestrado) / Tese (Doutorado)
GOULART, F. C. Efeitos da administrao pr-natal de uma antagonista GABA A: avaliao comportamental, bioqumica e morfolgica da prole de ratos. 180 f. Dissertao (Mestrado em Farmacologia) Instituto de Cincias Biomdicas, Universidade de So
Paulo, So Paulo, 1999.
Nota: Usar Ph. D. Thesis para Tese estrangeira, e Mater Thesis para
Dissertao de Mestrado.
Evento
Trabalho apresentado em evento
TIMENETSKY, J. Rods and cocci adherence on mycoplasma colonies.
In: GENERAL MEETING OF THE AMERICAN SOCIETY FOR
MICROBIOLOGY, 97., 1997, Miami Beach. Abstracts Washington: American Society for Microbiology, 1997. p.284, res. G-31.
Trabalho de evento publicado em peridico
AMARANTE, J. M. B. Marcadores sorolgicos do vrus b da hepatite em pacientes com aids. Rev. Soc. Bras. Med., v. 20, p. 41, 1987.
Suplemento. Apresentado no Congresso da Sociedade Brasileira de
Medicina Tropical, 23., 1987, Curitiba.
Hipertenso 2006; 9(3): 116
09 - Normas para publicao.pm6
116
18/05/07, 11:43
AGENDA
AGENDA
2006
n 03/08 a 05/08
n 02/09 a 06/09
Local: Estao Embratel Convention Center

Curitiba, PR
Presidente: Dr. Rogrio Andrade Mulinari
Tel.: (41) 3022-1247 Fax: (11) 3342-1247
E-mail: ekipe@ekipedeeventos.com.br
Home Page: www.sbh.org.br/sbh2006
Local: Fire Gran Via MS Barcelona, Espanha

Presidente: Dr. M. Tendera
Tel.: 33 (0) 4 9294-7600
E-mail: congress@escardio.org
Home page: www.worldcardio2006.org
XIV CONGRESSO DA SOCIEDADE

BRASILEIRA DE HIPERTENSO
Programao R
esumida
Resumida
Conferncias Magnas
Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona: Estado da Arte.
O Rim como Vilo na Hipertenso.
Hipertenso e Obesidade: Enfrentando a Pandemia.
Mesas R
edondas
Redondas
Fisiopatologia da Hipertenso.
Novos Conceitos ao Medir a Presso Arterial.
Gentica e Terapia em Doenas Cardiovasculares.
Hipertenso e o Ciclo da Vida: Gestao, Infncia-Adolescncia e
Senescncia.
Hipertenso Arterial e Comorbidades.
Disfuno Endotelial: Implicaes Clnicas.
Sistema Nervoso Smptico na Hipertenso.
Rigidez Arterial: da Fisiopatologia Teraputica.
5a Diretriz de Hipertenso Arterial: Viso da SBH.
Dvidas e Polmicas Freqentes.
Multiprofissionais
Promovendo Sade.
Intervenes no Estilo de Vida.
Dieta Melhora a Qualidade de Vida do Hipertenso.
Atividade Fsica Melhora Qualidade de Vida do Hipertenso.
Encontros com os Especialistas
Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona e Sndrome Metablica.
Rim, Microalbuminria e Hipertenso.
Hipertenso e Obesidade.
Agonista X Antagonista
Tratar hipertensos muito idosos.
Betabloqueadores so teis no tratamento do hipertenso no complicado.
Existe necessidade de novos fatores de risco.
Casos Clnicos e o Estado da Arte
Insuficincia Cardaca Congestiva.
Doena Arterial Coronariana.
Acidente Vascular Cerebral.
Hipertenso Refratria.
Hipertenso Secundria.
Emergncia Hipertensivas.
Cursos
Estado Atual da Medida da Presso Arterial.
Assistncia Global ao Hipertenso e a Promoo de Sade.
Informtica em Sade.
CONGRESSO MUNDIAL DE
CARDIOLOGIA 2006
n 29/09 a 1/10
II CURSO INTERDISCIPLINAR EM
HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
E I ENCONTRO ESTADUAL DE LIGAS
E ASSOCIAES DE HIPERTENSOS
DO ESTADO DE SO PAULO
Local: Ribeiro Preto, SP
Presidente: Dr. Brasil Salim Melis
Tel.: (16) 3610-0861
E-mail: inscricao@socesp.org.br
n 21/10 a 25/10
61O CONGRESSO BRASILEIRO DE

CARDIOLOGIA E XX CONGRESSO
SUL-AMERICANO DE CARDIOLOGIA
Local: Centro de Convenes de Pernambuco Empetur Recife, PE
Presidente: Dr. Sergio Tavares Montenegro
Tel.: (21) 2537-8488
Fax: (21) 2286-9239
E-mail: sbceventos@cardiol.br
n 10/11 e 11/11
III SIMPSIO NACIONAL DE

HIPERTENSO ARTERIAL
IV JORNADA GOIANA DE
HIPERTENSO ARTERIAL
Local: Castros Hotel Goinia, GO
Presidente: Dr. Weimar K. Sebba Barroso de Souza
Tel.: (62) 3251-5576
E-mail: sbcgo@terra.com.br
Hipertenso 2006; 9(3): 117
10 - Agenda.pm6
117
18/05/07, 11:43
117

2006 Exercício Físico e Hipertensão Risco e Benefícios PDF

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ISSN-1809-4260

cido rico e hipertenso arterial

Hipertenso 2006; 9(3): 81

cido rico e hipertenso arterial ............................................................. 84

Farmacogenmica e hipertenso: o desafio de encontrar a

Fundo de olho em hipertensos: perspectivas alm da

Agenda 2006 ........................................................................................... 117

DR. JOS EDUARDO KRIEGER (SP)

DR. AGOSTINHO TAVARES (SP)

As matrias e os conceitos aqui apresentados no expressam necessariamente

CARMELINA DE FACIO (SP)

Hipertenso 2006; 9(3): 8283

Dr. Artur Beltrame Ribeiro

cido rico e hipertenso arterial

Professor Adjunto de Fisiologia

Palavras-chave: hipertenso arterial, cido rico

O papel do cido rico (AU) como preditor, marcador ou

*Endereo para correspondncia:

A partir da segunda metade no sculo 19, o conceito de

Hipertenso 2006; 9(3): 8487

03 - MT Acido urico e hipertenso.pm6

03 - MT Acido urico e hipertenso.pm6

A hiperuricemia e leso de rgos-alvo

Nos ltimos 30 anos cerca de 11 estudos longitudinais

A hiperuricemia marcadora de mau

Hipertenso 2006; 9(3): 8487

03 - MT Acido urico e hipertenso.pm6

Hipertenso 2006; 9(3): 8487

03 - MT Acido urico e hipertenso.pm6

Luciano Ferreira Drager*

Jos Augusto Soares Barreto-Filho

Eduardo Moacyr Krieger

Palavras-chave: hipertenso, gentica,

Hipertenso 2006; 9(3): 8895

A hipertenso arterial sistmica (HAS)

Conceitos iniciais: farmacocintica e

Metabolismo fase I (oxidao/hidroxilao)

Metabolismo de Fase II (adio de grupos substitutos para alterar

ticas que alteram a estrutura, configurao ou qualquer das

Potencial de aplicao do conhecimento

Fentipos intermedirios na HAS

Hipertenso 2006; 9(3): 8895

dois marcadores na regio cromossmica da LPL (p = 0,02 e

Adaptado de Turner ST, Boerwinkle E et al. Circulation, 102: IV4045; 2000.

Modelo terico da participao gentica na gnese da leso de rgos-alvo

Evidncias experimentais do suporte a esse conceito.

Hipertenso 2006; 9(3): 8895

Pacientes que apresentavam o gentipo II apresentaram uma

Adaptado de Turner ST et al. Hypertension, 2001; 37[part 2]: 739743

Associao entre o polimorfismo C825T da protena G sub-unidade 3 e resposta ao tiazdico.

Hipertenso 2006; 9(3): 8895

Modificado de Cadman PE, OConnor DT.

Abordagem farmacogenmica da hipertenso arterial sistmica.

Hipertenso 2006; 9(3): 8895

27. TURNER, S.T.; SCHWARTZ, G.L.; CHAPMAN, A.B.; BOERWINKLE, E. Use

Hipertenso 2006; 9(3): 8895

*Endereo para correspondncia:

A hipertenso mascarada caracterizada por medida de presso arterial normal no

Relato do Caso Clnico

Financiado pelo RealCor.

Marco Antnio Mota-Gomes

RealCor, Real Hospital Portugus