ANAMNESE FISIOTERAPIA - DRA.

NAIANY PRADO CIABATI

DATA DA AVALIAÇÃO: ___/____/____

DADOS PESSOAIS:
NOME________________________________________________________DN __/__/__ IDADE:____ TEL:________________
CEL: _____________SEXO:_______ PROFISSÃO: _______________________ END. RESID.: R.:_______________________
_____________________________________Nº ______BAIRRO: ___________________CIDADE: ______________________
ENDEREÇO COMERCIAL: ________________________________________________________________________________
NATURALIDADE: _____________________________ CPF:________________________ RG:__________________________
P. A.: _____________mmHg.
PESO: _________ ALTURA: __________ IMC: ______________
Tº: _______ Sat O2: _____________ FC: ______bpm FR: ______ rpm

AVALIAÇÃO CLÍNICA:

DIAGNÓSTICO CLÍNICO: _______________________________________________________________________________

DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO:
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

QUEIXA PRINCIPAL DO PACIENTE: ____________________________________________________________________

HMA:___________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

HMP:___________________________________________________________________________________________________

ANT. FAMILIARES:_____________________________________________________________________________________

TRATAMENTOS REALIZADOS:__________________________________________________________________________

HÁBITOS DE VIDA: ( ) SEDENTÁRIO ( ) PRATICA ATIVID. FÍSICA 2 A 3 DIAS NA SEMANA ( ) 5 DIAS OU MAIS.

( ) FUMANTE ( ) JÁ FUI ( ) FUMANTE PASSIVO ( ) ALCOOLISMO ( ) DROGAS ILÍCITAS.

ALIMENTAÇÃO: ( ) OTIMA ( ) BOA ( ) RASUAVEL ( ) PÉSIMA.

STRESSE: ( ) MUITO ( ) POUCO ( ) AS VEZES.

EXAME CLÍNICO/FÍSICO:

APRESENTAÇÃO DO PACIENTE:

( ) DEAMBULANDO ( ) DEAMBULANDO COM APOIO/AUXÍLIO ( ) CADEIRA DE RODAS

( ) CONSIENTE ( ) INCONSIENTE ( ) CONFUSO

EXAMES COMPLEMENTARES: ( ) SIM ( ) NÃO . SE SIM, QUAIS?

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RELÁTORIO DO EXAME: ________________________________________________________________________________

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USA MEDICAMENTOS: ( ) SIM ( ) NÃO, SE SIM, QUAIS? __________________________________________________

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REALIZOU CIRURGIA: ( ) SIM ( ) NÃO, SE SIM, QUAIS? ___________________________________________________

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INSPEÇÃO/PALPAÇÃO:

( ) NORMAL ( ) EDEMA ( ) CICATRIZ ( ) FERIDAS ( ) OUTROS ___________________________________________

TESTES ESPECIFICOS:
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
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AVALIAÇÃO DA INTENSIDADE DOR:

ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA). QUAL? ____________________________

ONDE DÓI? MARQUE COM UM X A AREA A BAIXO:

ANTERIOR POSTERIOR

OBSERVAÇÕES:
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OBSERVAÇÃO DA AVALIAÇÃO POSTURAL:

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TRATAMENTO E CONDUTAS FISIOTERAPEUTICA A SER APLICADA:

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