FICHA DE ANAMNESE GERAL

TRATAMENTO MÉDICO ATUAL: ( ) SIM ( ) NÃO. MEDICAMENTOS EM USO: _____________________________

ANTECEDENTES ALÉRGICOS: ( ) SIM ( ) NÃO. QUAIS: _______________________________________________

ALTERAÇÕES CARDÍACAS: ( ) SIM ( ) NÃO. QUAIS: _________________________________________________

HIPOTENSÃO ARTERIAL: ( ) SIM ( ) NÃO.

HIPERTENSÃO ARTERIAL: ( ) SIM ( ) NÃO.

EPILEPSIA – CONCLUSÕES: ( ) SIM ( ) NÃO. FREQUÊNCIA: __________________________________________

DIABETES: ( ) SIM ( ) NÃO. TIPO: ______________________________________________________________

ALGUM TIPO DE DOENÇA: ( ) SIM ( ) NÃO. QUAL: _________________________________________________

TABAGISMO: ( ) SIM ( ) NÃO. QUANTIDADE DE CIGARROS / DIA: _____________________________________

PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS: ( ) SIM ( ) NÃO. QUAL: ______________________________________________

PROBLEMA NA COLUNA VERTEBRAL: ( ) SIM ( ) NÃO. QUAL: ________________________________________

ALGUM PROBLEMA ARTICULAR: ( ) SIM ( ) NÃO. QUAL ARTICULAÇÃO: ________________________________

CEFALÉIA OU ENXAQUECA: ( ) SIM ( ) NÃO. FREQUÊNCIA: _________________________________________

LABIRINTITE: ( ) SIM ( ) NÃO.

 FICHA DE MATRÍCULA

DADOS PESSOAIS

NOME: _________________________________________________________________________________________

ENDEREÇO: _____________________________________________________________________________________

DATA DE NASCIMENTO: _____/_____/_______

SEXO: ( ) MASCULINO ( ) FEMININO

DATA DA MATRICULA: _____/_____/_______

PERIMETRIA

DATA: ______/_____/_____ DATA: ______/_____/_____ DATA: ______/_____/_____

PESO:_________________________ PESO:_________________________ PESO:_________________________

ALTURA:_______________________ ALTURA:_______________________ ALTURA:_______________________

OMBRO: ______________________ OMBRO: ______________________ OMBRO: ______________________

BUSTO/TÓRAX:_________________ BUSTO/TÓRAX:_________________ BUSTO/TÓRAX:_________________

BRAÇO:________________________ BRAÇO:________________________ BRAÇO:________________________

SUPRA ABDOMINAL:_____________ SUPRA ABDOMINAL:_____________ SUPRA ABDOMINAL:_____________

CINTURA: ______________________ CINTURA: ______________________ CINTURA: ______________________

INFRA ABDOMINAL:______________ INFRA ABDOMINAL:______________ INFRA ABDOMINAL:______________

QUADRIL: _____________________ QUADRIL: _____________________ QUADRIL: _____________________

COXA: ________________________ COXA: ________________________ COXA: ________________________

PANTURRILHA: _________________ PANTURRILHA: _________________ PANTURRILHA: _________________

OBS.: __________________________________________________________________________________________
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