FICHA DE ANAMNESE:

INFORMAÇÕES PESSOAIS

NOME: ________________________________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO: ____/____/____ TELEFONE: ______________________________________
ENDEREÇO: ____________________________________________________________________________________
INSTAGRAM:___________________________________________________________________________________
HABITOS DIARIOS

REALIZOU ALGUM PROCEDIMENTO CAPILAR NOS ULTIMOS 3 MESES: ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM, QUAIS: _________________________________________________________________________________
FAZ CRONOGRAMA CAPILAR: ( ) SIM ( ) NÃO
LAVA OS CABELOS NA AGUA: ( ) QUENTE ( ) MORNA ( ) FRIA
FREQUENCIA EM QUE LAVA O CABELO: _____________________________________________________________
UTILIZA SECADOR, CHAPINHA OU BABYLISS COM FREQUENCIA: ( ) SIM ( ) NÃO
FAZ USO DE QUAIS DESSES INTENS:
( ) gel ( )boné/chapéu ( ) penteados presos ( )escova ( ) prancha térmica ( )baby liss
USA TOUCA DE CETIM: ( ) SIM ( ) NÃO

SAÚDE

E FUMANTE: ( ) SIM ( ) NÃO

DISTURBIOS CIRCULATORIOS: ( ) SIM ( ) NÃO
PRATICA ATIVIDADE FISICA: ( ) SIM ( ) NÃO
CICLO MESTRUAL REGULAR: ( ) SIM ( ) NÃO
DISTURBIO HORMONAL: ( ) SIM ( ) NÃO
DIABETES: ( ) SIM ( ) NÃO
ALTERÇÕES CARDIACOS: ( ) SIM ( ) NÃO
PORTADOR DE MARCAPASSO: ( ) SIM ( ) NÃO
PRESSÃO ALTA: ( ) SIM ( ) NÃO
EPILEPSIA: ( ) SIM ( ) NÃO
GESTANTE: ( ) SIM ( ) NÃO
ESTÁ EM TRATAMENTO MEDICO: ( ) SIM ( ) NÃO
FEZ ALGUMA CIRURGIA RECENTE: ( ) SIM ( ) NÃO
PROTESE CORPORAL OU FACIAL: ( ) SIM ( ) NÃO
ALERGIA A MEDICAMENTOS: ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM QUAL: ___________________________________________________________________________________
ALERGIA A PRODUTOS CAPILARES: ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM QUAL: ___________________________________________________________________________________

VOCÊ TEM QUEDA DE CABELO ATUAL, NOS MESES QUE ANTECEDERAM ESTE PROBLEMA, VOCÊ:
( ) FEZ DIETAS ( ) EMAGRECEU ( ) ENGORDOU
( ) TEVE ALGUM TRAUMA EMOCIONAL ( ) CIRURGIA
OUTROS:_______________________________________________________________________________________
TEM FILHOS? ( ) NÃO ( ) SIM QUANTOS?__________________________________________________________
ÚLTIMA GESTAÇÃO:______________________________________________________________________________
A GRAVIDEZ TROUXE QUEDA DE CABELO? ( ) NÃO ( )SIM
TEM ALGUMA ALTERAÇÃO HORMONAL? ( ) NÃO ( ) SIM
QUAL:_________________________________________________________________________________________
JÁ TEVE OU ESTÁ COM ALGUM QUADRO DE DEPRESSÃO? ( )SIM ( )NÃO
INGERE CARNE VERMELHA? ( ) NÃO ( ) POUCO ( )MUITO
ALGUÉM DA FAMÍLIA TEM ALGUM TIPO DE CALVÍCIE? ( ) NÃO ( ) SIM
SE SIM, QUEM? _________________________________________________________________________________
O COURO CABELUDO APRESENTA:

( ) OLEOSIDADE EXCESSIVA ( ) DESCAMAÇÃO ( ) COCEIRA ( ) VERMELHIDÃO ( ) MANCHAS

( ) CASPA ( ) ODOR
OUTROS: ______________________________________________________________________________________
HÁ PRESENÇA DE: ( ) FALHAS ( ) ENTRADAS ( ) RETRAÇÕES ( )NENHUM
EM QUAL REGIÃO? ______________________________________________________________________________
EM CASOS DE ALOPECIA AREATA E/OU CICATRICIAL:
QUAL A LOCALIZAÇÃO_____________________, NÚMERO DE LESÕES __________________,
FORMATO __________TAMANHO __________________________________________________________________
OS CABELOS SE APRESENTAM: ( ) MACIOS ( ) ÁSPEROS ( ) BRILHANTES ( ) OPACOS
( )QUEBRADIÇOS ( )RÍGIDOS ( )CRESCIMENTO DESACELERADO
AS PONTAS DOS CABELOS ESTÃO: ( ) ÍNTEGRAS ( ) QUEBRADIÇAS ( )PONTAS DUPLAS
OUTROS_______________________________________________________________________________________
NOS FIOS FORAM ENCONTRADOS:

( ) TRICONODOSE ( ) TRICORREXINODOSA ( ) TRICOPTILOSE ( )

OUTROS_______________________________________________________________________________________

ANALISE FEITA NO DERMATOSCOPIO, OBSERVAÇOES:

AS INFORMAÇÕES ACIMA SÃO VERDADEIRAS, NÃO CABENDO AO PROFISSIONAL A RESPONSALIBILIADE POR

INFORMAÇÕES OMITIDAS NESSA AVALIAÇÃO:

DATA: ____/____/____

ASSINATURA DA CLIENTE

ASSINATURA DA PROFISSIONAL