Formulário para

Ensaio de Vedação

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 FORMULÁRIO DE ENSAIO DE VEDAÇÃO (TESTE QUALITATIVO).
1. IDENTIFICAÇÃO

NOME: DATA:

FUNÇÃO:

2. EQUIPAMENTO UTILIZADO: Kit de ensaio qualitativo MOLDEX

SUBSTÂNCIA UTILIZADA NO ENSAIO: ( ) SACARINA ( X ) BITREX ( ) OUTRA_______________

3. RESPIRADOR ESCOLHIDO:

MARCA: MODELO: CA:

3.1 Tipo:(X) Semifacial ( )Facial inteira

3.2 Tamanho do respirador: (X)ÚNICO ( )G ( )M ( )P

3.3 Filtro utilizado (fator de proteção): PFF2 (S) VAL

4. INTERFERÊNCIAS:
( ) Cicatrizes ( ) Óculos ( ) Verrugas ( ) Ossos faciais
5. TESTE DE VERIFICAÇÃO DE VEDAÇÃO DO RESPIRADOR

5.1 Teste de Pressão Positiva: Fechar a válvula de exalação ( ) Satisfatório ( ) Insatisfatório

5.2 Teste de Pressão Negativa: Fechar a abertura de entrada ( ) Satisfatório ( ) Insatisfatório Seu logo
6. TESTE DE SENSIBILIDADE (ACUIDADE PALADAR)
aqui
Sensível à solução de ensaio: ( ) Sim ( ) Não - Número de Bombeadas (10, 20 ou 30):

7. ENSAIO DE VEDAÇÃO
Exercício Aprovado
Sim Não

Respiração normal    

Respiração profunda    

Cabeça de um lado para outro    

Cabeça para cima e para baixo    

Falar ou ler um texto  

Curvar-se ou corrida lenta no mesmo lugar    

Respiração normal    
AVALIAÇÃO FINAL: ( ) Aprovado ( ) Reprovado
Assinatura do usuário:
Condutor do ensaio: Administrador do PPR:

     

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