REGISTRO DE ENSAIO DE VEDAÇÃO DE EQUIPAMENTOS DE

PROTEÇÃO RESPIRATÓRIA

Identificação do Empregado Registro CRQ nº 03419165

Data Nome do Funcionário Matrícula Peso Atual (Kg)
16/08/2013 Carmen Lucia Barcellos Borba 1401012919 50 (Kg)
Ensaio Qualitativo com Isoamila
Sensibilidade do Paladar Sim ( X ) Não ( )
Ensaio Qualitativo com “Fumaça” Irritante
Sensibilidade (com a “Fumaça” Irritante) Sim ( X ) Não ( ) Não Aplicável ( )
Seleção do Respirador (*Avaliação do Conforto e Ensaio de Vedação)
Modelo do Fator de Resultado (Conforto e
Tamanho Fabricante C.A.
Respirador Proteção Vedação)
Vapores 3 M do
6003 Médio 4115 Aprovado (x) Reprovado ( )
Orgânicos Brasil
Aprovado ( ) Reprovado( )
Aprovado ( ) Reprovado( )
Aprovado ( ) Reprovado( )
Aprovado ( ) Reprovado( )
Aprovado ( ) Reprovado( )
Aprovado ( ) Reprovado( )
*Observações sobre o conforto do Equipamento

Posicionamento na Face: Bom posicionamento, sem questionamentos.

EPI x Óculos: Sem questionamentos

Comunicação: Sem alteração, sem questionamentos

Posicionamento no Nariz: Sem dificuldades para posicionamento no nariz, com boa respiração
no ato da utilização da Máscara.

Condições Especiais (Barba, Cicatriz, Rugas).

Não aplicável, a colaboradora não possui condições especiais que possa causar dificuldades na
utilização da Máscara.

Nome: Carmen Lucia Barcellos Borba

Assinatura do Empregado:
Nome:

Assinatura do Instrutor:

F58_QSMS_Registro de Ensaio de Vedação ver00