FORMULÁRIO DE ENSAIO DE Pág.

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VEDAÇÃO (TESTE QUALITATIVO)

1. IDENTIFICAÇÃO:
NOME: _________________________________________ MATRÍCULA: ___________ DATA: __________________

PROCESSO: ____________________________________ CARGO: _________________________________________

2. EQUIP. UTILIZADO: Qualitative Fit Test 3M FT 10

SUBSTÂNCIA UTILIZADA NO ENSAIO : (X) SACARINA ( ) BITREX ( ) OUTRA ________________

3. RESPIRADOR ESCOLHIDO: MARCA: MODELO: CG 306 CA: 7072

3.1 – Tipo: X Semi facial Facial inteira 3.2 – Tamanho do respirador: X ÚNICO G M P
3.3 – Filtro utilizado (fator de proteção): RC 203
CLASSE 1- VAPORES ORGÂNICOS

4. INTERFERÊNCIAS: Cicatrizes Óculos Verrugas Ossos faciais N/A

5. TESTE DE VERIFICAÇÃO DE VEDAÇÃO DO RESPIRADOR:

5.1 Teste de Pressão Positiva: Fechar a válvula de exalação Satisfatório Insatisfatório

5.2 Teste de Pressão Negativa: Fechar a abertura de entrada Satisfatório Insatisfatório

6. TESTE DE SENSIBILIDADE (ACUIDADE PALADAR)

Sensível à solução de ensaio: Sim Não Número de Bombeadas (10, 20 ou 30): _________
7. ENSAIO DE VEDAÇÃO
Exercício Aprovado

Sim Não

Respiração normal

Respiração profunda

Cabeça de um lado para outro

Cabeça para cima e para baixo

Falar ou ler um texto

Curvar-se ou corrida lenta no mesmo lugar

Respiração normal

AVALIAÇÃO FINAL: Aprovado Reprovado

Condutor do Ensaio: Administrador Local do PPR: Assinatura do Usuário: