ENSAIO DE VEDAÇÃO QUALITATIVO – FICHA PARA REGISTRO DOS RESULTADOS

Protocolo seguindo a Instrução Normativa nº 01 do Ministério do Trabalho, de 11 de abril de 1994, 3ª ed.

Empresa: Data:
Usuário: Registro/Chapa:
Centro de custo: Cargo: Área:

Exame Médico
Apto: Sim Não Data: Código:
Nome do médico:
Assinatura do médico:

Substância usada no Ensaio de Vedação:

Teste de Sensibilidade
Sensível à solução: Sim Não Número de bombeadas:

Ensaio de Vedação
Teste para aprovação
Exercício 1ª opção 2ª opção 3ª opção
Aprov. Repr. Aprov. Repr. Aprov. Repr.
Respiração normal
Respiração profunda
Mover a cabeça de um lado para outro
Mover a cabeça para cima e para baixo
Conversar
Andar sem sair do lugar
Respiradores selecionados e aprovados
1ª opção: Aprov . Repr. 2ª opção: Aprov. Repr. 3ª opção: Aprov. Repr.
Fabricante: Fabricante: Fabricante:
Modelo: Modelo: Modelo:
Tamanho: Tamanho: Tamanho:
Número C. A.: Número C. A.: Número C. A.:

Observações:

Ensaio válido até:

Nome usuário: Nome realizador ensaio: Nome administrador/PPR:

Assinatura Usuário Assinatura realizador ensaio Assinatura administrador/PPR