FICHA DE TESTE Nº.

:
EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL Data:
Características Técnicas do EPI em Teste
Unidade:
Área: Posto de Trabalho:
Descrição da Atividade:

Dados da Área

Início do Teste: Duração do Teste:

Fabricante: Fornecedor:
Modelo: Quantidade:
Referência: Tamanho/Numeração:

Dados do EPI e Certificado de Aprovação: Validade do CA:

Comparativos Existe EPI similar na lista padrão de
Sim Não
EPIs?
Se sim, informar fabricante, marca, modelo e CA:
O EPI para teste está conforme o solicitado? Sim Não
Se não, recusar recebimento e informar Gcia de Saúde e Segurança.

Preenchimento Exclusivo da Área

Agentes Agressivos em

Contato com EPI

Segurança: Superior Inferior Indiferente
Conforto: Superior Inferior Indiferente
Resistência: Superior Inferior Indiferente
Durabilidade: Superior Inferior Indiferente
Eficiência: Superior Inferior Indiferente
O funcionário relatou alguma queixa durante o teste? Sim Não
Análise do EPI quanto ao
Se sim, especificar queixa:
Uso
Análise do EPI quanto ao
Uso

O funcionário sugeriu alguma melhoria no EPI? Sim Não

Se sim, especificar melhoria:

Gerência ou Supervisão Responsável pelo Teste:

da Área Função: Assinatura:

Preenchimento Exclusivo da Segurança do Trabalho Local

Segurança: Superior Inferior Indiferente
Conforto: Superior Inferior Indiferente
Análise Técnica do EPI Resistência: Superior Inferior Indiferente
Durabilidade: Superior Inferior Indiferente
Eficiência: Superior Inferior Indiferente
Parecer Técnico:

Aprovação da Unidade: Data: Data:

Aprovado
Aprovado com Restrição

Reprovado SESMT - Nome do Responsável Técnico

Se aprovado com restrição, especificar:

Relação de Funcionários para Teste de EPI

Nº Nome: Registro: Assinatura:
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20

Informações Complementares do Teste:

Aprovação Final:
Aprovado para Cadastro

Reprovado para Cadastro

DRHG / Gerência de Saúde e Segurança

Parecer / Considerações Finais:
Parecer / Considerações Finais: