Observação: Lembramos que esse é apenas um modelo e que, antes da aplicação, deve ser revisado e complementado por um

profissional credenciado de acordo com a realidade de aplicação.

Esse é um modelo criado pelo Produttivo, um sistema e aplicativo para serviços.

Conheça mais sobre os modelos digitais de checklist aqui. Você preenche pelo aplicativo e o PDF é gerado na hora com todas as
informações e fotos coletadas com o logo e cores da sua empresa.

Checklist EPI
coloque aqui a marca coloque aqui a marca
da sua empresa do seu cliente

Dados do Cliente

Cliente Tipo de operação

Cliente Exemplo Manutenção Preventiva

Endereço Equipamento
Complexo 1 Parque eólico 6, Campo Formoso, BH Aerogeradores SG 3.4-132

Informações do Serviço e do Responsável

Data e Hora de Início do Serviço Data e Hora de Início do Serviço

14/03/2021 às 10h 14/03/2021 às 17h

Responsável pelo Serviço

João C. Silva

Documentação

Documentos necessários para a execução do

serviço

NR 35 NR 18 NR 12 NR 35 NR 18 NR 12 NR 13 DDS Registro de Treinamento

x x x x

Registro fotográfico para comprovação da

documentação

EPI’s

Cinto
Descensor
 Sim Não N/A
Sim Não N/A
x
x

Fotos para comprovação:

Fotos para comprovação:

Trava de Queda Mosquetão

Sim Não N/A Sim Não N/A

x x

Fotos para comprovação: Fotos para comprovação:

Fita de Posicionamento Estribo

Sim Não N/A

Sim Não N/A

x x

Fotos para comprovação:

Fotos para comprovação:

Luva Vaqueta Malha Rápida

Sim Não N/A

Sim Não N/A

x x

Fotos para comprovação:

Fotos para comprovação:

Protetor Auricular Luva Nitrílica

Sim Não N/A

Sim Não N/A

x x

Fotos para comprovação: Fotos para comprovação:

Protetor Solar
Óculos de Segurança
Sim Não N/A
Sim Não N/A
x
x
Fotos para comprovação:
Fotos para comprovação:

Calça anti-chamas Bota de Segurança

x
Sim Não N/A
Fotos para comprovação:
x

Fotos para comprovação:

Lanterna de Cabeça

x Blusa Amarela

Fotos para comprovação: x

Fotos para comprovação:

Jaleco anti-chamas

x Bolsa para EPIS

Fotos para comprovação:

x

Fotos para comprovação:

Ações necessárias

Responsável Técnico