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TÉCNICA DE ANÁLISE SISTEMÁTICA DE CAUSAS - TASC

Causas Imediatas (Diretas):


Causas Imediatas  - São aquelas que diretamente provocaram o acidente ou contribuíram para sua ocorrência (são os Atos Inseguros e as
condições inseguras).

Exemplos:
. Usar equipamento de maneira imprópria;
. Assumir posição ou postura insegura;
. Trabalhar a velocidade insegura;
. Dirigir incorretamente;
. Fazer brincadeira ou exibição;
. Omitir uma informação;
. Não seguir as normas de produção;
. Deixar de usar o EPI disponível (Equipamento de produção individual).

ATOS ABAIXO DO PADRÃO 24. Modo Operacional Inadequado.


25. Falha em Detectar/Medir.
1. Operação de Equipamento sem Autorização. 26. Medição/Conversão de Sinal Imprópria.
2. Falha de Advertência/Aviso. 27. Materiais Incorretos.
3. Falha em Assegurar. 28. Composição de Material/Gases incorreto.
4. Operação em Velocidade Inadequada. 29. Proteção/Barreira inadequada.
5. Tornando Dispositivos Críticos do SSMQ inoperantes. 30. EPI Inadequado/Impróprio.
6. Utilização de Equipamentos/Ferramentas/Máquinas/Dispositivos defeituosos. 31. Espaço para Ação Congestionado/Restrito.
7. Operação inadequada de Ferramentas/Equipamentos/Máquinas/Dispositivos. 32. Sistema de Alerta Inadequado.
8. Equipamentos de Serviços/Máquinas em operação inadequadas. 33. Presença de Atmosfera Inflamável/Explosiva.
9. Uso de Material Incorreto/Inadequado. 34. Presença Não Autorizada de Materiais Perigosos.
10. Falha no uso de EPIs. 35. Desordem/Falta de Organização, Arrumação e Limpeza.
11. Carregamento Inadequado. 36. Nível de Ruído.
12. Disposição Inadequada. 37. Perigo de Radiação.
13. Elevação Inadequada. 38. Iluminação Excessiva/Insuficiente.
14. Posição Inadequada para a Tarefa. 39. Perigo de Vibração.
15. Comportamento Inadequado/Impróprio. 40. Temperaturas Extremas.
16. Sob influência de Remédios/Álcool/Drogas. 41. Pressão Extrema.
17. Falha no Cumprimento com os Procedimentos/Instruções. 42. Ventilação Inadequada.
18. Falha ao Identificar Perigos. 43. Informação Inadequada.
19. Ações de Partes Externas abaixo do Padrão (Fora de Controle). 44. Outros Ambientes e Condições de Trabalho Perigosos.
45. Perigos de Fontes Externas
CONDIÇÕES ABAIXO DO PADRÃO 46. Exposição a Condições Meteorológicas Adversas.
20. Condições de Solo/Superfície Inadequadas.
21. Ferramenta ou Equipamento Defeituoso.
22. Ferramenta ou Equipamento Incorreto/Inadequado.
23. Integridade do Equipamento Inadequado.
Causas Básicas (Raiz):
FATORES PESSOAIS

1. Capacidade Física/Fisiológica Inadequada. 3. Estresse Físico ou Fisiológico.


1.1 . Altura, peso, tamanho, envergadura,força, etc. Inadequada. 3.1 . Lesão ou doença.
1.2 . Restrição de movimentação do corpo. 3.2 . Fadiga devido á carga ou duração da tarefa.
1.3 . Capacidade limitada ou incapacidade para sustentar 3.3 . Fadiga devido á falta de descanso.
certas posições do corpo. 3.4 . Fadiga devido á sobrecarga sensorial.
1.4 . Sensibilidade ou alergia á certas substância. 3.5 . Exposição á perigos de sáude.
1.5 . Sensibilidade a extremos sensorias (temperatura, som, etc). 3.6 . Exposição á temperaturas extremas.
1.6 . Visão deficiente. 3.7 . Deficiência de oxigênio.
1.7 . Audição deficiente. 3.8 . Variação da pressão atmosférica
1.8 . Outras deficiências sensoriais (tato, paladar, odor, equilíbrio). 3.9 . Movimento restringido.
1.9 . Incapacidade respiratória. 3.10 . Insuficiência de açucar no sangue.
1.10 . Outras Incapacidades físicas permanentes. 3.11 . Álcool, Drogas ou outro estresse auto-imposto.
1.11 . Incapacidade temporárias.
2. Capacidade Mental/Psicológica Inadequada. 4. Estresse Mental ou Psicológico.
2.1 . Medos e fobias. 4.1 . Sobrecarga emocional.
2.2 . Distúrbio emocional. 4.2 . Fadiga devido á velocidade ou carga mental da tarefa.
2.3 . Doença mental. 4.3 . Solicitações extremas de julgamentos e decisões.
2.4 . Nível de inteligência. 4.4 . Rotina, monotonia, solicitação de atenção para eventos rotineiros.
2.5 . Incapacidade/deficiência de compreensão. 4.5 . Demandas extremas de concentração e percepção.
2.6 . Coordenação deficiente. 4.6 . Atividades “inexpressivas” ou “degradantes”.
2.7 . Tempo de reação lento. 4.7 . Solicitações/Orientações confusas.
2.8 . Baixa aptidão mecânica. 4.8 . Solicitações/Orientantes conflitantes.
2.9 . Baixa aptidão de aprendizado. 4.9 . Preocupação/distração com problemas.
2.10 . Falha de memória/lapsos. 4.10 . Frustração.
4.11 . Doença mental.
5. Conhecimento Inadequado. 7.14 . Reforço inadequado do comportamento correto.
5.1 . Experiência inadequada. 7.15 . Abuso (Intencional).
5.2 . Orientação inadequada. 7.16 . Uso incorreto (não-intencional).
5.3 . Treinamento inicial inadequado. 8. Estrutura Organizacional Incorreta.
5.4 . Atualização de treinamento inadequada. 8.1 . Relações de hierarquia confusas ou conflitantes.
5.5 . Informação/Instrução mal-entendida. 8.2 . Definição de responsabilidades confusa ou conflitantes.
5.6 . Falta de consciência situacional, percepção de riscos 8.3 . Responsabilidades/tarefas incertas/conflitantes.
e consciência do risco. 9. Liderança inadequada.
6. Competência Inadequada. 9.1 . Estratégia de ativos/SSMQ inadequada.
6.1 . Instrução inicial e treinamento de competência inadequados. 9.2 . Desenvolvimento inadequado da liderança.
6.2 . Prática Inadequada. 9.3 . Delegação inadequada.
6.3 . Desempenho inconstante. 9.4 . Padrões inadequados.
6.4 . Coaching inadequado. 9.5 . Comunicação/Implementação inadequada das políticas/procedimentos/práticas.
6.5 . Revisão de instrução inadequada. 9.6 . Política/procedimentos/práticas conflitantes.
7. Motivação inadequada. 9.7 . Planejamento/Programação de trabalho/processo inadequado.
7.1 . Desempenho/comportamento impróprio é tolerado/recompensado. 9.8 . Tolerância aos desvios de política/procedimento/práticas.
7.2 . Desempenho/comportamento apropriado é desencorajado/punido. 9.9 . Tolerância ao uso incorreto de equipamento/ferramenta.
7.3 . Falta de incentivos. 9.10 . Tolerância ao comportamento impróprio/inapropriado.
7.4 . Incentivo á produção inadequada. 9.11 . Gestão Inadequada das informações.
7.5 . Frustração excessiva. 10. Supervisão/Coaching Inadequados.
7.6 . Agressão inadequada. 10.1 . Instrução/orientação/treinamento inadequado.
7.7 . Tentativa inadequada de economizar tempo e esfroço. 10.2 . Informação/documentos inadequados na supervisão/coaching.
7.8 . Tentativa inadequada de evitar desconforto. 10.3 . Falta de conhecimento na supervisão/gestão do trabalho.
7.9 . Tentativa inadequada de ganhar atenção. 10.4 . Correspondência inadequada entre qualificações e exigências de trabalho/tarefa.
7.10 . Disciplina inadequada. 10.5 . Medição e avaliação de desempenho inadequados.
7.11 . Pressão inadequada dos pares. 10.6 . Feedback de desempenho inadequado.
7.12 . Exemplo inadequado da liderança.
7.13 . Feedback de desempenho inadequado.
11. Modificações Inadequadas. 13. Manutenção/Inspeção inadequadas.
11.1 . Identificação de perigos SSMQ e avaliação dos riscos inadequados. 13.1. Avaliação inadequada das necessidades de manutenção preventiva.
11.2 . Identificação do tipo de falha inadequada. 13.2. Lubricação e manutenção preventiva inadequadas.
11.3 . Avaliação inadequada do cliente e de exigência das partes interessadas. 13.3. Ajuste/Montagem inadequados.
11.4 . Indentificação de exigências legais inadequada. 13.4. Limpeza preventiva ou recuperação de superficies inadequadas.
11.5 . Consideração dos fatores humanos/ergonômicos inadequados. 13.5. Comunicação de necessidades de manutenção corretiva inadequada.
11.6 . Desenho de processo/padrão/especificação/critério inadequados. 13.6. Planejamento de trabalhos de manutenção inadequado.
11.7 . Automação do processo de controle inadequado. 13.7. Avaliação inadequada das necessidades de reparação.
11.8 . Norma/Especificação técnica inadequada/inexistente. 13.8. Substituição/reposição de peças inadequadas.
11.9 . Revisão do projeto SSMQ Inadequado. 13.9. Método/intervalo de inspeção inadequados.
11.10 . Monitoramento da construção/fabricação/montagem inadequado. 13.10. Incapacidade de inspeção.
11.11 . Avaliação inadequada da prontidão operacional.
11.12 . Comissionamento/processo de transferência inadequado.
11.13 . Monitoramento inadequado da operação inicial.
11.14 . Gestão das mudanças inadequada.
12. Gestão da Cadeia de Fornecimentos Inadequada. 14. Utilização e Desgaste Excessivo.
12.1 . Especificação de requisitos/ordem de compra inadequadas 14.1. Planejamento inadequado da utilização.
12.2 . Pesquisas inadequadas de materiais/equipamentos/ferramentas/suprimentos/etc. 14.2. Decisão inadequada de extensão de vida útil.
12.3 . Especificações inadequadas para fornecedores. 14.3. Inspeção/monitoramento inadequado.
12.4 . Modo/rota de expedição inadequada. 14.4. Carga/taxa de utilização inadequadas.
12.5 . Comunicação inadequada de dados de SSMQ. 14.5. Utilizado para propósito/tarefa/atividade incorretas.
12.6 . Inspeção de recebimento/aceitação inadequadas.
12.7 . Manipulação inadequada de materiais.
12.8 . Armazenamento inadequado de materiais.
12.9 . Transporte inadequados de materiais.
12.10. Vida útil/validação para reutilização de materiais/equipamentos iandequadas.
12.11. Identificação inadequada de materiais.
12.12. Recuperação/disposição de resíduos inadequados.
12.13. Seleção dos contratados/fornecedores inadequada.
15. Ferramentas/Equipamentos/Máquinas/Dispositivos Inadequados. 17.9. Tradução inadequada em linguagem apropriada.
15.1 . Avaliação inadequada das necessidades e riscos. 17.10. Uso inadequado da linguagem.
15.2 . Considerações inadequadas dos fatores humanos/ergonômicos. 17.11. Treinamento inadequado do padrão.
15.3 . Padrões ou especificações (de fornecedores) inadequadas. 17.12. Reforço do padrão com placas, códigos de cor e outros
15.4 . Medição/detecção/controle de processos incorretos. materiais de apoio inadequado.
15.5 . Disponibilidade inadequada de ferramentas/equipamentos/máquinas/dispositivos. 17.13. Monitoramento inadequado da conformidade com o padrão.
15.6 . Inspeção/reparo/manutenção inadequadas.
15.7 . Calibração/ajuste inadequados.
15.8 . Recuperação e reclamação inadequadas.
15.9 . Remoção e substituição de itens impróprios inadequados.
16. Produto Inadequado. 18. Comunicação/Informação Inadequada.
16.1. Avaliação inadequada das necessidades e riscos. 18.1. Manuseio Inadequado da informação.
16.2. Padrão/especificação/sistema de rejeição produtos, inadequados. 18.2. Informação não-clara.
16.3. Desenho/desenvolvimento de produto inadequados. 18.3. Transferência de informação inadequada entre processos e
16.4. Padrão de produção inadequado. unidades organizacionais.
16.5. Validação inadequada do desenho do produto. 18.4. Transferência de informação inadequada com clientes e partes
16.6. Verificação inadequada do desenho do produto. Interessadas.
16.7. Planejamento inadequado do produto. 18.5. Transferência de informação inadequada com autoridades.
16.8. Verificação inadequada da qualidade do produto, antes da expedição. 18.6. Transferência de informação inadequada com fornecedores/
17. Padrões Inadequados de Trabalho/Produção. contratados/terceira parte.
17.1.Identificação inadequada de requísitos 18.7. Estrutura de comunicação inadequada.
(regulatório/códigos da industria/permissão para operação). 18.8. Base de dados/sistema de informação inadequado.
17.2. Identificação/avaliação inadequadas do risco no desenvolvimento do padrão. 18.9. Comunicação inadequada dos métodos e técnicas utilizados.
17.3. Padrão inadequado do fornecedor/contratado.
17.4. Coordenação com o processo de desenho inadequada para o desenvolvimento do padrão.
17.5. Envolvimento inadequado dos empregados no desenvolvimento do padrão.
17.6. Padrões conflitantes/priorização inadequada dos padrões .
17.7. Publicação inadequada do padrão.
17.8. Distribuição inadequada do padrão.

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