HIRA

Identificação de Perigos e Análise de Riscos para Eventos Materiais Indesejados (MUEs)

PNR- 000033, Rev.: 00-02/06/2020
Diretoria Emitente: Diretoria de Saúde, Segurança e Risco Operacional
Responsável Técnico: Nome: Bruno Esperandio, Matrícula: 81011750, Área: Ger. Exec. Riscos Oper. Seg. Processo
Público Alvo: Todas áreas da Vale
Necessidade de Treinamento: ( X )SIM ( )NÃO

TABELA DE CONTEÚDO

RESULTADOS ESPERADOS...................................................................................................................2
1. OBJETIVOS.............................................................................................................................................2
2. APLICAÇÕES.........................................................................................................................................2
2.1. Aplicabilidade....................................................................................................................................2
2.2. Exclusões............................................................................................................................................2
3. DEFINIÇÃO.............................................................................................................................................2
3.1. Termos................................................................................................................................................2
3.2. Acrônimos..........................................................................................................................................3
4. REQUISITOS...........................................................................................................................................3
4.1. Requerimentos Gerais......................................................................................................................3
4.2. Etapa Macro 1: Identificação de perigos e análise de riscos (HIRA) para MUEs......................4
4.2.1 Planejamento.....................................................................................................................................4
4.2.2 Identificar MUEs que precisam ser gerenciados..................................................................................5
4.2.3 Preparar um diagrama de Bowtie e identificar controles para MUEs...................................................6
4.2.4 Selecionar os controles críticos para o MEU........................................................................................8
4.2.5 Definir desempenho e reporte para controles críticos.........................................................................9
4.2.6 Atribuir responsabilidades (uma lista dos donos de cada MUE, controle crítico, atividade de
verificação).................................................................................................................................................9
4.2.7 Verificação e reporte de controles críticos........................................................................................10
4.2.8 Resposta ao desempenho inadequado do controle crítico.................................................................11
4.3. Etapa Macro 2: Implementação do plano de ação e melhoria direcionada dos riscos.............11
4.4 Resultados do estudo HIRA............................................................................................................13
4.5 Frequência de revisão do HIRA......................................................................................................13
8. ANEXO...................................................................................................................................................14
9. EQUIPE TÉCNICA - ELABORAÇÃO PADRÃO...............ERRO! INDICADOR NÃO DEFINIDO.
10. HISTÓRICO DA REVISÃO...............................................................................................................14

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RESULTADOS ESPERADOS

Os MUEs gerenciados (i) de acordo com a tolerância ao risco da organização, (ii) em relação ao
seu potencial de impedir/prejudicar significativamente a organização de atingir os objetivos de
negócios, e (iii) com a consciência da quantidade agregada de risco que a organização assumiu
em relação ao seu apetite global de risco.

1. OBJETIVOS

Este documento fornece orientações sobre como realizar uma Identificação de Perigo e Análise
de Riscos (HIRA) e melhoria de risco direcionada para eventos classificados como Eventos Materiais
Indesejados (MUE) - incidentes de alta consequência que requerem o mais alto nível de atenção.

A HIRA auxilia na identificação dos riscos prioritários na empresa e na implementação de

controles críticos que podem impedir que um MUE ocorra em primeiro lugar ou minimizar as
consequências se um MUE ocorrer.

2. APLICAÇÕES

2.1. Aplicabilidade
Os requisitos deste documento devem ser aplicados a todas as instalações existentes que
apresentem um risco com consequências muito críticas (MUE) conforme a Matriz de Risco da Vale:

 Acidente que pode resultar em múltiplas mortes; ou

 Impacto ambiental extenso e irreversível fora do site ou perda da licença de operação; ou
 Liberação de material perigoso excedendo os limites de segurança do processo Nível 1.

2.2. Exclusões
Este documento não aborda riscos geotécnicos, como o colapso de pilha e rompimento de
barragem. Estes estão sujeitos a outras avaliações específicas de risco.

3. DEFINIÇÃO

3.1. Termos

Análise de Bowtie - Um método analítico para identificar e revisar controles destinados a prevenir ou
mitigar um evento indesejado específico.

Causa - Uma breve declaração do motivo de um evento indesejado (além da falha de um controle).

Consequência - Uma declaração descrevendo o impacto final que poderia ocorrer a partir do MUE. É
comum considerar isso em termos da perda máxima previsível.

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Controle - Um ato, objeto (engenharia) ou sistema (combinação de ato e objeto) destinado a prevenir
ou mitigar um evento indesejado.

Controle crítico - Um controle que é crucial para prevenir o evento ou mitigar as consequências do
evento. A ausência ou falha de um controle crítico aumentaria significativamente o risco, apesar da
existência dos outros controles. Além disso, um controle que previne mais de um evento indesejado ou
atenua mais de uma consequência é normalmente classificado como crítico.

Perigo - Algo com potencial para danos. No contexto de pessoas, ativos ou meio ambiente, um perigo é
tipicamente qualquer fonte de energia que, se liberada de forma não planejada, pode causar danos.

Evento Material Indesejado (MUE) - Um evento indesejado que tem o potencial de (i) resultar em
múltiplas fatalidades ou (ii) e impacto ambiental extensivo e irreversível fora do local ou perda da licença
de operação.

Controle mitigador - Um controle que elimina ou reduz as consequências do evento indesejado.

Controle preventivo - Um controle que reduz a probabilidade de um evento indesejado ocorrer.

Risco - A chance de algo acontecer que terá impacto nos objetivos. É geralmente medido em termos de
probabilidade do evento e consequências.

Especialista no assunto (SME) - Uma pessoa que é uma autoridade em uma determinada área de
conhecimento.

3.2. Acrônimos
FTA – Análise da Árvore de Falhas
HAZOP – Estudo de Perigo e Operabilidade
HIRA – Identificação de Perigos e Análise de Riscos
QRA – Avaliação Quantitativa de Riscos
LOPA – Análise de Camadas de Proteção
MOC – Gerenciamento de Mudanças
MUE – Evento Material Indesejado
PHA – Análise de Riscos de Processo
EPI – Equipamento de Proteção Individual
PSM – Gestão de Segurança de Processos
SME – Especialista no Assunto

4. REQUISITOS

4.1. Requerimentos Gerais

A organização realizará uma abordagem com duas etapas macro que garantirão que os
principais riscos sejam identificados, analisados e controlados.

Etapa Macro 1: Identificação de Perigos e Análise de Riscos (HIRA) para MUEs

O HIRA será conduzido em todos os negócios usando o método do Bowtie para garantir que o
inventário de MUEs seja completo e preciso. Serão avaliados os riscos operacionais com gravidade
muito crítica, bem como seus controles críticos associados.

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O processo do HIRA proposto neste procedimento utiliza as análises de Bowtie, que fornecem
uma imagem simples e facilmente compreendida dos vínculos entre o MUE, como ele pode ser
causado, e o controle crítico para evitar que ele ocorra e minimizar as consequências se isso acontecer.

Etapa Macro 2: Implementação do Plano de Ação e Melhoria de Riscos Direcionados

O risco residual de MUEs será melhorado da Zona de Risco Muito Alta e Alta para a Zona de
Médio ou Baixo Risco. A melhoria de risco direcionada é um esforço focado e altamente técnico para
eliminar, substituir e/ou aplicar controles de engenharia a riscos. Possui uma equipe dedicada de SMEs,
complementada com expertise de terceiros conforme necessário, que suporta o ativo/operação através
da implementação do controle.

4.2. Etapa Macro 1: Identificação de perigos e análise de riscos (HIRA) para MUEs
O processo HIRA consiste em oito etapas e esse documento fornece orientação para cada etapa
do processo.

4.2.1 Planejamento

Um líder técnico será designado para cada HIRA, que será responsável pelas atividades de
planejamento e pelo monitoramento da execução de todas as etapas do processo HIRA.
O líder técnico será apoiado por equipes que serão compostas por indivíduos com experiência
no assunto em técnicas de avaliação de riscos, gerenciamento de segurança de processos,
gerenciamento ambiental e com especialidades técnicas consistentes com as tecnologias que estão
sendo avaliadas. Durante a fase de planejamento, o líder técnico revisará o processo para determinar
quais habilidades são necessárias para os membros da equipe do HIRA.
O papel e as responsabilidades das equipes encarregadas da avaliação devem ser claramente
definidos pelo líder técnico.
O trabalho preparatório consiste em:

a) Obtenção de todas as informações necessárias para o estudo (questionário PHA, lista

de equipamentos e dispositivos críticos de segurança, incidentes que ocorreram com a
mesma tecnologia ou similares, resultados de auditorias anteriores, análises e
identificação de perigos anteriores, MOCs realizados, desenhos de engenharia, lista de
aspectos ambientais e condições de licenciamento, desenhos de drenagem, etc ...);
b) Converter as informações em um formato adequado com modelos disponibilizados em
pastas dedicadas no Teams;
c) Selecionar membros e organizar as equipes;
d) Planejar a execução dos trabalhos durante a visita ao site;
e) Organizar os recursos necessários (transporte, EPIs, salas de reunião etc.).

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Este protocolo será aplicado em três fases. O primeiro (fora do site) se concentrará na revisão de
documentos e na preparação do workshop. O segundo (no site) será composto por sessões intensivas
de identificação e análise de riscos. O terceiro (fora do site) se concentrará na preparação dos
resultados, incluindo o relatório final do HIRA.

Também é responsabilidade do líder técnico garantir que os resultados do estudo sejam

acompanhados, incluindo a implementação do plano de ação e o processo de gerenciamento de
controles críticos.

4.2.2 Identificar MUEs que precisam ser gerenciados

A identificação de MUEs precisa considerar eventos históricos e previsíveis, dadas as

operações e atividades no local. Como resultado, a identificação de MUEs precisa incluir pessoal
experiente e a revisão de dados relevantes, incluindo análises e identificação de perigos anteriores. Os
MUEs devem ser claramente descritos, incluindo o perigo relevante, mecanismo de liberação e natureza
das consequências.
A identificação de MUEs pode ser feita antes da visita ao site através de workshops dedicados.
Eles podem ser confirmados durante os dias iniciais da visita ao site e MUEs adicionais que não foram
identificados anteriormente devem ser considerados. Essa também é uma oportunidade para identificar
melhorias de projeto para lidar com o risco, reduzindo as possíveis consequências ou eliminando o
MUE.

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4.2.3 Preparar um diagrama de Bowtie e identificar controles para MUEs

Ao desenvolver o Bowtie, é comum começar com o MUE como o evento central e perguntar:

• Quais são as consequências máximas previsíveis do MUE?

• Quais são as possíveis causas que podem levar ao MUE?
• Quais os controles estão em vigor (ou podem ser implementados) para evitar a causa que
leva ao MEU?
• Quais controles estão em vigor ou podem ser introduzidos para reduzir a possibilidade de as
consequências ocorrerem?
Diagrama de Bowtie indicando controles preventivos e mitigadores

O objetivo desta etapa é identificar todos os controles - existentes e novos potenciais - antes de
identificar quais dos controles são críticos.
Na maioria dos casos, os controles já existem como resultado de trabalhos anteriores de
avaliação de riscos, experiência na empresa ou no setor por incidentes ou como resultado de legislação
e orientações associadas. É recomendável que cada MUE seja revisado para verificar se os controles
apropriados foram identificados.

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O que é um controle?
Um controle é definido como um ato, objeto (engenharia) ou sistema (combinação de ato e
objeto) destinado a impedir ou mitigar um evento indesejado. Além disso, eles têm as seguintes
características:

• São específicos para impedir um MUE ou minimizar suas consequências (ou seja, são
projetados apenas para prevenir ou mitigar as consequências de um potencial evento
indesejado);
• O desempenho requerido do controle pode ser especificado;
• Seu desempenho pode ser verificado (ou seja, verificar se o controle é rotineiramente
testado / inspecionado em uma frequência adequada durante o ciclo de vida do processo);
• Auditável para demonstrar que atende aos requisitos de mitigação de risco. O processo de
auditoria deve confirmar a eficácia do controle por meio da revisão dos sistemas de projeto,
instalação, teste funcional e manutenção.

A árvore de decisão abaixo pode ajudar a decidir sobre o que é ou não um controle:

Árvore de decisão e identificação de controle

O que não é um controle?

É comum identificar muitas atividades, anteriormente consideradas controles, que não se
enquadram na definição ou no objetivo. Alguns exemplos de controles inadequados são:
• programas de segurança e gestão ambiental
• planos de manutenção de ativos
• treinamento
• ferramentas de segurança baseadas em comportamento

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Todos os itens acima são partes importantes dos sistemas de segurança e gerenciamento
ambiental, mas não são específicos para prevenir ou mitigar um MUE.

4.2.4 Selecionar os controles críticos para o MEU

Os controles identificados no Bowtie devem ser avaliados para determinar se são controles
críticos. As seguintes características podem ajudar a determinar se um controle é crítico:
• o controle é crucial para impedir o evento ou minimizar as consequências do evento;
• é o único controle;
• sua ausência ou falha aumentaria significativamente o risco, apesar da existência de outros
controles;
• aborda múltiplas causas ou mitiga várias consequências do MUE. Em outras palavras, se
ele aparecer em vários lugares do Bowtie ou em vários Bowties, isso pode indicar que é
crítico.
• o controle é independente e não é afetado adversamente pelo evento inicial (causa) e pelos
componentes de qualquer outro controle já utilizado para o mesmo cenário.
Árvore de decisão do Controle Crítico

Verificação de controle crítico durante o HIRA

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Os controles críticos serão verificados durante as sessões do HIRA para demonstrar que estão
em vigor e foram testados / verificados de acordo com critérios de desempenho definidos. Eles são
classificados em três grupos:
Implementado - o controle está em vigor e é eficaz
Não implementado - o controle não está em vigor ou é ineficaz
Estado futuro - sugestão de controles futuros

4.2.5 Definir desempenho e reporte para controles críticos

Esta etapa envolve a definição dos objetivos dos controles críticos, requisitos de desempenho,
como o desempenho é verificado na prática e mecanismos de reporte para um controle crítico. As
seguintes perguntas devem ser consideradas ao definir cada um desses pontos:
• Quais são os objetivos específicos de cada controle crítico?
• Qual desempenho é requerido para o controle crítico?
• Quais atividades suportam ou permitem que o controle crítico execute conforme necessário
e especificado?
• Que verificação é necessária para checar se o controle crítico está atendendo ao
desempenho exigido?
• Com que frequência é necessária a verificação?
• Que tipo de verificação é necessária?
• O que iniciaria uma ação imediata para encerrar ou alterar uma operação ou melhorar o
desempenho de um controle crítico?

Essas informações são compiladas em uma folha de resumo de informações de cada controle
crítico (“One Pager”). O modelo do one-pager está disponível no Anexo 1.

4.2.6 Atribuir responsabilidades (uma lista dos donos de cada MUE, controle crítico,
atividade de verificação)

É necessário um plano de verificação e reporte para checar e relatar a integridade de cada

controle crítico. Para garantir que o risco de um MUE esteja sendo gerenciado, os controles devem
estar funcionando efetivamente. Isso requer que a integridade dos controles seja monitorada por meio

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de atividades de verificação atribuídas a donos específicos (ou múltiplos). Isso pode ser descrito em um
plano de verificação e reporte.
O plano de verificação e reporte deve incluir:
• o dono do MUE (este deve ser um gerente de linha sênior responsável pela operação)
• o dono do controle crítico, que deve ser um gerente de linha responsável pelas operações.
O dono do controle crítico é responsável por:
o garantir que a atividade de verificação seja realizada e o resultado reportado;
o monitorar a integridade dos controles críticos por meio da revisão dos relatórios de
atividades de verificação.

4.2.7 Verificação e reporte de controles críticos

Atividades de verificação e reporte do status de cada controle crítico para comunicar

eficientemente variações entre o desempenho esperado e o real devem ser realizadas. Esta etapa
coloca em prática a verificação do status do controle crítico que foi definido nas etapas 5 e 6. As
informações sobre cada controle crítico serão coletadas em nome do dono do controle crítico que se
reportará ao dono do MUE em uma frequência definida.
O limite do desempenho inaceitável do controle crítico foi definido na folha de resumo das
informações do controle crítico (“One Pager”) preparada na Etapa 5. O desempenho abaixo desse limite
deve desencadear uma ação, que pode variar de uma investigação a uma ordem para interromper
imediatamente o processo associado.

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A 1ª Linha de Defesa realizará uma verificação do controle crítico na frequência determinada

com os resultados reportados mensalmente. A 2ª Linha de Defesa revisará as atividades / resultados da
verificação e a suficiência do processo trimestralmente. A 3ª Linha de Defesa assegurará uma garantia
independente anualmente.

4.2.8 Resposta ao desempenho inadequado do controle crítico

O baixo desempenho ou falha de controles críticos deve ser investigado e compreendido para
melhorar continuamente o processo de gerenciamento de controles críticos.
A ausência de acidentes ou incidentes não deve ser tomada como prova de que os controles
estão funcionando adequadamente. Onde houver mais de um controle, um controle poderá falhar sem
que nenhum incidente ocorra devido à redundância nos controles. Como resultado, o processo de
verificação é importante para detectar controles que não estão executando de acordo com os requisitos
especificados. A falha do controle crítico também pode desencadear uma revisão do projeto de controle
crítico relacionado aos seus objetivos e requisitos de desempenho previamente documentados.
A investigação de falhas de controles críticos e um processo subsequente de revisão do
controle crítico devem estabelecer as melhorias ou alterações necessárias relacionadas ao controle
crítico, incluindo a modificação dos requisitos de desempenho e das atividades de verificação ou mesmo
a substituição do controle crítico por outro controle.
Como tal, a investigação e a revisão do controle crítico de baixo desempenho ou falho fornecem
lições importantes aprendidas para a melhoria contínua do processo de gerenciamento de controles
críticos.

4.3. Etapa Macro 2: Implementação do plano de ação e melhoria direcionada dos riscos

Cada MUE será avaliado com base na combinação de "probabilidade de ocorrência" e

"severidade das possíveis consequências". Os riscos selecionados serão ordenados por magnitude
(probabilidade x severidade), seguidos pela severidade.
A melhoria direcionada do risco será iniciada a partir do HIRA indicando se:
(i) é necessária uma avaliação mais detalhada do risco (Hazop, FTA, LOPA, QRA, etc.),
(ii) é necessário tratamento adicional de risco e / ou
(iii) é necessária garantia adicional.

O gerenciamento de eventos materiais indesejados (MUEs) exigirá melhorias da Zona de Risco

Muito Alto e Alto para a Zona de Risco Médio ou Baixo. Isso será alcançado eliminando, substituindo e /
ou aplicando controles de engenharia para reduzir / controlar ainda mais o risco.
Pode ser necessário o envolvimento de especialistas no assunto (internos e externos) para:
 realizar análises quantitativas complexas e concluir engenharia detalhada;
 identificar, projetar, construir e comissionar estratégias de controle aprimoradas.

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Um plano de ação será desenvolvido para cada achado, recomendação e / ou tratamento de

risco selecionado para ações adicionais, incluindo controles de "estado futuro". Os achados concentram-
se principalmente nos MUEs, mas outros achados importantes também são capturados se considerados
críticos. Para questões ambientais, as ações que não estão vinculadas aos MUEs podem iniciar um
novo processo de avaliação ambiental mais profundo.
O plano de ação terá entregas específicas e mensuráveis com cronogramas definidos e será
classificado em duas categorias:
 Imediato - o local deve preencher a lacuna em um período muito curto de tempo (6 meses).
Quando um risco é considerado iminente pela equipe do HIRA, medidas compensatórias
devem ser fornecidas dentro de 2 semanas, até que uma solução definitiva definida pelo
plano de ação imediato seja implementada.
 Planejado - o site tem tempo para planejar dentro de um prazo determinado e concordado
em comum acordo.

Um plano de ação será atribuído a um único indivíduo que será responsável. O dono do risco
precisará enviar um plano de ação oficial para aprovação na Diretoria Executiva. O plano de ação deve
contemplar:
 O design e implementação de controles críticos ausentes;
 O plano de restaurar o desempenho dos controles críticos existentes;
 Qualquer análise de risco complementar que deve ser concluída para confirmar ou revisar a
classificação de risco;
 A plataforma de TI de integração de riscos deve ser atualizada imediatamente (SIGRI /
BWISE).

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O Dono do Risco deve fornecer evidências da implementação de cada ação imediata ao líder
técnico do HIRA, que monitorará a implementação do plano de ação imediata.
O progresso nos planos de ação imediatos para solucionar as lacunas será relatado
mensalmente; os relatórios incluirão ações selecionadas, concluídas e vencidas. A organização não
aceitará ações imediatas em atraso, que serão encaminhadas ao Comitê Executivo de Riscos e aos
Diretores Executivos.
Em situações excepcionais, caso o prazo máximo de 6 meses para implementação de ações
imediatas não possa ser cumprido, o processo de discussão sobre o prazo deve seguir o fluxo de
revisão e aprovação definido no Anexo 2.

4.4 Resultados do estudo HIRA

Cada estudo HIRA deve ser devidamente documentado e acompanhado. O líder técnico é
responsável por garantir que sejam produzidos registros adequados para cada sessão do HIRA,
seguindo os modelos aprovados disponibilizados em uma pasta dedicada no Teams.
Os principais registros do HIRA são:
a) um inventário dos riscos operacionais avaliados com uma severidade muito crítica (lista de
MUEs);
b) um Bowtie de cada MUE com os controles críticos identificados;
c) um One-Pager para cada controle crítico;
d) uma constatação “sim / não” indicando se (i) é necessária uma avaliação mais detalhada do
risco, (ii) é necessário tratamento adicional de risco e / ou (iii) é necessária garantia adicional;
e) uma lista de planos de ação a serem desenvolvidos com a priorização associada;
f) a matriz de riscos atualizada da Vale; e
g) relatório final do HIRA.

No final do estudo, um relatório HIRA deve ser produzido e acordado pela equipe. Uma versão
preliminar deve ser emitida para comentários dentro de 10 dias após o encerramento da sessão do
HIRA. A gestão do site terá outros 10 dias para comentar antes de receber a versão final até o trigésimo
dia após o encerramento da sessão do HIRA.
O relatório final do estudo HIRA deve ser preparado e conter pelo menos o seguinte:

 visão geral do processo HIRA (escopo, objetivos, composição da equipe, áreas de

processos examinadas, etc.);
 metodologia HIRA;
 resultados do HIRA (pontos positivos e negativos, MUEs identificados, classificação de
riscos, planos de ação e principais conclusões);
 visão geral da verificação de controles críticos realizada durante as sessões do HIRA;
 apêndice com outras informações importantes.

4.5 Frequência de revisão do HIRA

Todos os sites ou unidades de processo críticos devem ser reavaliados em intervalos não
superiores a 3 anos ou sempre que:
 Um MUE se materializa;
 Há uma grande modificação de processo;
 Uma unidade de processo é reiniciada após um longo desligamento.

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Para sites ou unidades de processo não críticos, a reavaliação pode ser realizada em intervalos
não superiores a 5 anos.
A lista de sites críticos ou unidades de processo críticas é definida pelo Departamento
Corporativo de Riscos Operacionais baseada nos resultados de HIRA anteriores e no histórico de
acidentes/incidentes de segurança de processo do site.

7. REFERÊNCIAS

 NFN-0001 – Norma de Planejamento, Desenvolvimento e Gestão

 ICMM – Guia de Implementação de Gerenciamento de Controles Críticos
 ICMM – Guia de boas práticas de gerenciamento de controles críticos de saúde e segurança

8. ANEXO

 Anexo 1 – Folha de resumo de informações do Controle Crítico (“One Pager”)

 Anexo 2 – Fluxo de revisão e aprovação da extensão do prazo de ações imediatas

9. HISTÓRICO DA REVISÃO

Número de
Data Revisado por Descrição
Revisão

00 xx/xx/xx Emissão Inicial

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