Laudo Tecnico de Teste EPI/EPC

Especificao:_____________________________________________________________
Fabricante:________________________________________________________________
C A :____________________________Referncia________________________________
Amostra Recebida:___/___/___ Inicio do teste ___/___/___
Amostra devolvida: ( ) Sim ( ) No

Fim do teste ___/___/___

reas de Aplicao:

Perodo de uso
( ) Permanente ( ) Freqente ( ) Eventualmente ( ) Descartvel
Condio de uso
( ) Normal
( ) Regular ( ) Severa
Material Submetido ao contato com:
Substancias:
Materiais:

( ) cidas ( ) Custicas
( ) Abrasivas ( ) Cortantes
( ) Oleosos
( ) Slidos

( ) Pastosos
( ) Lquidos

( ) Solventes ( ) Contaminantes
( ) Perfurantes ( ) Aquecidas

( ) Outros
( ) Gasosos

Relacionar as substancias/materiais:____________________________________________

Nome do Usurio:_______________________________________Matricula:___________
Funo_____________________C/C:_______ Local:______________________________
Coordenador:___________________________________
Ass. do Usurio:______________________________________
Concluso do teste:
( ) Atente
( ) No atente

( ) Outros _________________________________

Justificativa:______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Responsvel pelo teste:______________________________Matricula_________________
Funo:_________________________ C/C:____________
___/___/___

Ass.____________________________