NR-6: Auditoria da Entrega ao Monitoramento de EPI

Responsável pela entrega

Nome do responsável: ______________________________________________________
Data da abertura e entrega: ___/___/___ Ultima entrega ___/___/___
Dados do cliente
Nome do Funcionário: ______________________________________________________
Data e hora da Auditoria: ___/___/___ as ___:___
Função do Funcionário:
EPI’s
Capacete. C.A:________________ Óculos/Viseira. C.A:________________
Sim Não N/A Sim Não N/A

Protetor Auricular C.A:________________ Máscara respiratória C.A:______________

Sim Não N/A Sim Não N/A

Luvas C.A:________________ Aventais C.A:________________

Sim Não N/A Sim Não N/A

Coletes C.A:________________ Macacões C.A:________________

Sim Não N/A Sim Não N/A

Botas C.A:________________ Cintos C.A:________________

Sim Não N/A Sim Não N/A

Mosquetão C.A:________________ Trava de quedas C.A:________________

Sim Não N/A Sim Não N/A

Protetor Solar C.A:________________ Outros__________ C.A:________________

Sim Não N/A Sim Não N/A
Outros ____________ C.A:______________ Outros__________ C.A:________________
Sim Não N/A Sim Não N/A

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Assinatura do responsável pela entrega. Assinatura do responsável por receber os EPIs

Fiscalização do uso de EPI

Responsável pela Fiscalização
Nome do responsável:
Data e hora da fiscalização: ___/___/___ as ___:___
Dados da empresa
Nome da empresa:
Tipo de serviço prestado:
Descrição da inspeção de EPI’s
Descrição Sim Não Observação
Existe Certificado de Aprovação (CA) dos
EPIs fornecidos pela empresa?
Os EPIs estão adequados ao grau de
risco de cada atividade?
Estão higienizados corretamente?
Os EPIs são conservados
corretamente?
Todos os funcionários estão
utilizando os equipamentos
indicados?
A empresa realizou treinamentos que
ensinam os funcionários a utilizar
corretamente os EPIs?
Os funcionários comunicam à
empresa qualquer dano nos
Equipamentos?
Quando há danos dos EPIs, eles são
substituídos imediatamente?
Observações gerais:
Ações a serem tomadas:
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Assinatura do responsável pela fiscalização

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Responsável Técnico Segurança do Trabalho

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Responsável Gerencia

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Responsável RH

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Responsável Diretoria