FICHA DE TESTE DE EPI

Motivo do teste:

Nome (Engenheiro de segurança) Ass: O teste foi autorizado pelo setor de suprimentos?
O teste foi autorizado pelo Engenheiro de Segurança? ( ) Sim ( ) Não (Não se aplica para EPI disponível no catálogo ) ( ) Sim ( ) Não ( ) NA

Nome (Técnico de segurança) Ass:

Foi realizado análise técnica do CA do EPI para teste? ( ) Sim ( ) Não Data:

Descrição EPI:
Nº CA: Validade CA:

Fornecedor: Fabricante: Modelo: Referência: Tamanho:

Tipo de proteção que se destina o EPI:

Já esxite algum outro EPI em uso? ( ) Sim ( ) Não Informe o nº do NI: Informe o Grupo do EPI: O EPI atual atende a proteção do Risco? ( ) Sim ( ) Não

Descreva a justificativa da substituição:

Em caso de aprovação do EPI em teste, o EPI atual será substituido? ( ) Sim ( ) Não

Gerência: Célula:

Nome do Colaborador: Registro: Cargo:

Atividades execultas:

Data de Início do teste: Data de Término do teste: Nº. Dias: Quantidade testada?

Avaliação Atende Não atende Comentários:

Conforto

Qualidade

Durabilidade

Proteção

Peso

Tamanho

Descreva o Problema:
Apresentou o mesmo
As ativ. desenvolvidas foram as mesmas do EPI atual? ( ) Sim ( ) Não O tempo de teste foi suficiente? ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
problema?

Observações do empregado:

Observações do Coordenador:

Observações do técnico de segurança:

Observações da CIPA:

O EPI está aprovado? SIM NÃO

Assinatura do Empregado Assinatura do Coordenador Assinatura do Eng. Seg. Assinatura Téc. Seg. Assinatura representante CIPA.
Nome: Nome: Nome: Nome: Nome:
Registro: Registro: Registro: Registro: Registro:
Data: Data: Data: Data: Data:

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