AVALIAÇÃO TÉCNICA DE

EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL – EPI

EM TESTE
FABRICANTE / FORNECEDOR
Nome da Empresa:
DADOS DO EPI
Nome:
Descrição:

CA: Validade:

Aplicação:

DADOS DO TESTE
Setor: Atividade:
Nome do Colaborador: Assinatura do Colaborador:

Função do Colaborador:
Início do Teste: Término do Teste:
AVALIAÇÃO TÉCNICA
Proteção para a Atividade ( ) Ótima ( ) Regular ( ) Ruim
Durabilidade ( ) Ótima ( ) Regular ( ) Ruim
Resistência ( ) Ótima ( ) Regular ( ) Ruim
Conforto ( ) Ótimo ( ) Regular ( ) Ruim
Considerações:

RESULTADO DO TESTE
( ) APROVADO ( ) REPROVADO

Obs.: Obs.:
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Responsável pela Avaliação: Local e Data: