RG-TVVL SEG DO TRAB-0021

PERMISSAO PARA TRABALHO ESPECIAL - PTE

Rev.: 07 - 25/08/2020

1. RECOMENDAÇÕES GERAIS

1 - Escolha o tipo de atividade a ser executada no campo de número 5;

2 - Se houver uma resposta “NÃO” para qualquer item da lista de verificação, não executar o serviço até que haja uma avaliação pela
equipe técnica da segurança do trabalho da Log-In;
3 - Havendo itens que não são pertinentes a atividade colocar “NA” – Não Aplicável;
4 - É de responsabilidade do emitente desse documento a verificação de todos os itens aplicáveis para a liberação da atividade,
identificando os perigos e as medidas de controle necessárias;
5 - Os documentos de APT, TA e check-list dos equipamentos, cintos e acessórios referentes a esta atividade, quando necessários, devem
ser anexados a este registro;
6 - Obrigatoriamente todos os executantes de atividades em altura e espaço confinado deverão passar por avaliação no serviço de
saúde ocupacional (onde houver), antes de iniciar as atividades.

2. IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL PELA SUPERVISÃO DA ATIVIDADE

VANDERLI PAUTILHO FERREIRA Assinatura:

Descreva a forma como será feita a supervisão da atividade:

Intermitente / presencial – havendo necessidade imediata utilização rádio comunicador na faixa nº 10

3. IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSAVEL PELO PREENCHIMENTO DAS PERGUNTAS DESSE CHECK-LIST

MARCIO FABIANO DO NASCIMENTO Assinatura:

4 - EMITENTE (Pessoa autorizada pela segurança do trabalho a liberar os Trabalhos Especiais, após verificar se todos os riscos foram identificados e
controlados).

ANDRIEL CARNEIRO Assinatura:

5 - IDENTIFICAÇÃO DA ATIVIDADE
Serviço a ser realizado (selecione na coluna
ELETRICIDADE
a direita):

Local: TVV/LOGIN – PORTAINER Nº 01

Hora de início: 07H00 Hora de Término: 19H00 Área: Retrofit/Engenharia

Esta autorização expira em: Data: 16/03/2023 Hora: 19H00

6. AVALIAÇÃO GERAL APLICADA PARA TODOS OS TRABALHOS ESPECIAIS SIM NÃO

Foi realizada a inspeção prévia do local e do entorno onde as atividades serão executadas? X

Foram cumpridas todas as medidas de bloqueio dos perigos identificados? X

A área destinada para a atividade foi corretamente sinalizada e isolada? X

O empregado foi treinado para a atividade e tem o conhecimento quanto ao uso dos equipamentos e acessórios
X
necessários nesta atividade?
O empregado está devidamente identificado e apto para o trabalho especial? X

As condições climáticas permitem o trabalho especial? X

Foram implementadas medidas impeditivas de queda de materiais e ferramentas? X
Estão proibidas atividades simultâneas que coloquem em riscos as pessoas? X
Eletricidade SIM NÃO

Foi eliminado o risco de choque elétrico? X

Equipamentos de testes elétricos estão disponíveis? X

Sistema de aterramento providenciado? X

Empregados habilitados e autorizados? X

Todos os EPI´s estão disponíveis no local e serão utilizados? X

Atendimento ao procedimento de Bloqueio e Desbloqueio de Dispositivo de Manobras? X

Luva isoladora testada e disponível? N/A

A atividade está sendo feita pelo menos com dois trabalhadores? X

7 - LIBERAÇAO DA MEDICINA

Nome legível do(s) executante(s) Assinatura Liberado pela Saúde Ocupacional?

EVERTON PEREZ ( ) Sim (X) Não

VAGNER S. DE OLIVEIRA ( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não

Nome do profissional de saúde que avaliou (letra legível): Assinatura: