PT – PERMISSÃO PARA Data da revisão:

03/09/2020
TRABALHO
Rev.: Folha:
Movimentação e Elevação de
0 1/3
Pessoas
Empresa: Seal Telecom Área: Tecnologia da Informação Data:

Local: Horário do Serviço

Início:
Término:

DESCRIÇÃO DO SERVIÇO

ITENS DE VERIFICAÇÃO
1. A APR foi elaborada para a atividade? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA
2. Os envolvidos direta e indiretamente na atividade foram avisados? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA
3. Os equipamentos e/ou ferramentas estão em boas condições de uso? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA
4. Os colaboradores estão portando os EPI’s adequados ao serviço? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA
5. Os colaboradores sabem sobre os riscos da atividade? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA
6. Os colaboradores foram treinados sobre os procedimentos de segurança? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA
7. Os colaboradores são habilitados ou qualificados para a atividade? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA
8. Existem atividades vizinhas que possam interferir nesta atividade? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA
9. Necessita de supervisão do setor de segurança do trabalho? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA
Foi feito Check List de inspeção / liberação da PTA? Está com etiqueta do mês
10. ( ) Sim ( ) Não ( ) NA
de liberação?
11. O local se encontra em boas condições de organização, limpeza e segurança? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA
12. Equipamentos vizinhos foram protegidos? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA

MOVIMENTAÇÃO E ELEVAÇÃO DE PESSOAS

1. O operador é treinado e habilitado? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA

2. Os equipamentos possuem plano de manutenção e ART? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA

3. Há isolamentos e sinalização na área de trabalhos? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA

A APR está na área de trabalhos e com o conhecimento e assinatura de todos
4. ( ) Sim ( ) Não ( ) NA
os envolvido?
5. Os acessos e passagem da plataforma estão em boas condições de uso? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA
Existe bloqueio que impeça que pessoas não autorizadas a operem o
6. ( ) Sim ( ) Não ( ) NA
equipamento?
7. Os comandos foram testados e estão funcionando? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA

8. O manual de operação está presente? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA

9. OS freios foram testados e estão funcionando? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA

10. Há batedor identificado para acompanhar deslocamento em caso de PTA? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA

11. Faz necessário o teste do motor de emergência e comandos foram testados? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA

12 Os profissionais possuem crachá de autorização para operação de PTA? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA

Os funcionários estão portando os EPI´s adequados e estão ancorados nos
13. ( ) Sim ( ) Não ( ) NA
pontos conforme determina manual do equipamento?
Para realização da atividade os funcionários precisarão utilizar escadas?
14. ( ) Sim ( ) Não ( ) NA
“se (SIM), verificar os riscos inerentes na APR”
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Movimentação e Elevação de
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Pessoas

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL/

RISCOS DA ATIVIDADE
( ) Queda de Colaborador
( ) Queda de Objetos
( ) Choque Elétrico
( ) Queimadura
( ) Poeira
( ) Gases/ Vapores
( ) Riscos Mecânicos
( ) Deficiência de O2
( ) Projeção de Partículas
( ) Ruído
( ) Radiação não Ionizante
( ) Arranjo Físico
Inadequado
( ) Incêndio/ Explosão
( ) Umidade
COLETIVA
( ) Isolar e Sinalizar Área
( ) Instalar Biombo
( ) Fechar Aberturas Piso
( ) Instalar Guarda Corpo
( ) Cabo Guia
( ) Extintor de Incêndio
( ) Protetor Facial
( ) Protetor Auricular
( ) Cinto de Segurança
( ) Máscara Facial para Pó
( ) Máscara para Solda
( ) Luva de ____________
( ) Blusa de Manga
Comprida
( ) Equipamento Autônomo

OUTRAS MEDIDAS PREVENTIVAS (use o verso se necessário)

ABERTURA DA PERMISSÃO DE TRABALHO

SESMT: Assinatura: Data: Hora:

Mestre/Encarregado: Assinatura: Data: Hora:

Engenheiro: Assinatura: Data: Hora:

Outros: Assinatura: Data: Hora:

1ª VALIDAÇÃO DA PERMISSÃO DE TRABALHO

SESMT: Assinatura: Data: Hora:

Mestre/Encarregado: Assinatura: Data: Hora:

Engenheiro: Assinatura: Data: Hora:

Outros: Assinatura: Data: Hora:

2ª VALIDAÇÃO DA PERMISSÃO DE TRABALHO

SESMT: Assinatura: Data: Hora:

Mestre/Encarregado: Assinatura: Data: Hora:

Engenheiro: Assinatura: Data: Hora:

Outros: Assinatura: Data: Hora:

3ª VALIDAÇÃO DA PERMISSÃO DE TRABALHO

SESMT: Assinatura: Data: Hora:

Mestre/Encarregado: Assinatura: Data: Hora:

Engenheiro: Assinatura: Data: Hora:

Outros: Assinatura: Data: Hora:

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TRABALHO
Rev.: Folha:
Movimentação e Elevação de
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Pessoas

4ª VALIDAÇÃO DA PERMISSÃO DE TRABALHO

SESMT: Assinatura: Data: Hora:

Mestre/Encarregado: Assinatura: Data: Hora:

Engenheiro: Assinatura: Data: Hora:

Outros: Assinatura: Data: Hora:

ENCERRAMENTO DA PERMISSÃO DE TRABALHO

SESMT: Assinatura: Data: Hora:

Mestre/Encarregado: Assinatura: Data: Hora:

Engenheiro: Assinatura: Data: Hora:

Outros: Assinatura: Data: Hora:

COLABORADORES ENVOLVIDOS
DATA NOME FUNÇÃO ASSINATURA