Ano:

Revisão: 00

Check List para Trabalho em Altura

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Unidade:

Empresa:

Responsável pela atividade: Registro:

Responsável pela Supervisão da atividade: Registro:

Características da Atividade em Altura

Relacionar EPI e elementos de conexão:

Qual o Tamanho do Talabarte a ser utilizado na atividade?

Qual o Tamanho do ABS Aberto?

Qual o Fator de queda? ( )0 ( )1 ( )2

Qual o Tipo de ancoragem? ( )A ( )B ( )C ( )D

Há Zona Livre de Queda? ( ) Sim ( ) Não

Pontos de ancoragem: ( ) Natural ( ) Artificial

Data
Item

Itens de Verificação
Turno

Trabalho em Telhado Preencher: S: Sim N: Não NA: Não se Aplica

01 É possivel a atracar o mosquetão, sem que o mesmo sofra tensão de cisalhamento?

02 É necessário sistema de restrição contra queda?

03 Existem projeto/Memorial de cálculo e ART do Ponto de ancoragem?

04 Existe profissional habilitado para certificar em caso de ancoregem natural?

05 A capacidade de carga da linha de vida é compatível com o número de trabalhadores?

06 A equipe é alto suficiente em resgate?

07 Existe equipe de resgate?

08 Os equipamentos de resgate são suficientes?

Responsável pela Inspeção Visto Visto Visto Visto Visto Visto Visto

Declaro que todas as informações repassadas para esta lista de verificação durante a
inspeção, são verdadeiras:

Nota:

Caso algum item fique negativo (não conforme), a atividade não deve ser realizada. O responsável pela inspeção deverá registrar a não conformidade, abrir um comunicado de
desvio e acionar o supervisor/chefia imediata e realizar nova inspeção após correção da não conformidade. Esse formulário deverá estar disponível para verificação quando
solicitado.

Liberação
Data: Descrição Sucinta das Observações / Não Conformidades
Liberado por: Data
Observações / Recomendações
 / Recomendaçõe

Data
Observações Item

Itens de Verificação

Turno
Trabalho em Telhado Preencher: S: Sim N: Não NA: Não se Aplica