Elab.

por: Vagner Borges

Aprov. por: Roberto

CHECK LIST - PAVIMENTADORA Data: Rev: 00

FOR-248 SST 05-01

INSTRUÇÃO: O CHECK-LIST deve ser realizado antes do inicio da atividade indicando a situação do equipamento. Qualquer dano ou irregularidade, deve ser relatado, de imediato, e comunicado as Equipes de Manutenção ou Segurança. É de
responsabilidade de cada colaborador zelar pelo documento que deverá ficar na frente de serviço (dentro da cabine) e entregar ao Setor do Segurança ate o 3º dia útil do mês seguinte.
AVISO: É DE RESPONSABILIDADE DO COLABORADOR INSPECIONAR ESTE EQUIPAMENTO. CASO OCORRA ALGUMA IRREGULARIDADE, DEVERÁ SER PARALISADO E COMUNICADO DE IMEDIATO AOS RESPONSÁVEIS PARA AS
DEVIDAS CORREÇÕES, CASO NÃO ENCONTRE SEU RESPONSÁVEL INFORMA A SEGURANÇA DO TRABALHO DE IMEDIATO.

Nome do Executante: Mês: TAG:

Função: Local:

Inspeção cor do Mês: Assinatura do Encarregado/ SESMT:

"NÃO CONFORMES" escrever "NC" e Solicitar

"CONFORMES" marcar o campo abaixo com um "X" "NÃO APLICÁVEIS" escrever "N/A"
assinatura do Encarregado

DIA DO MÊS

ITENS VERIFICADOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Você está em boas condições físicas para

1
realização da atividade?
2 Você está portando crachá em local Visível?

3 Você participou do Diálogo Diário de Segurança?

Você tem conhecimento dos riscos mencionado na
4
APR e está portando sua APR?
5 Nível de Água do Radiador

6 Nível de Óleo do Motor

7 Extintor de Incendio

8 Indicador de Temperatura do Óleo

9 Indicador de Temperatura do Água

10 Painel de Comando

11 Sensores

12 Nível de Óleo Hidraúlico

13 Vazamento de Óleo

14 Buzina

15 Iluminação

16 Esteira de Deslocamento

FOR-222-114 - Rev.01
17 Régua Deslizante

18 DBI

19 TBI

20 Escada de Acesso

21 Partes Móveis Protegida

22 Parte Elétrica

23 Sistema Hidráulico

24 Bloqueio

25 Outros

Assinatura do Executante/Matricula

Horimetro inicial:

Horimetro Final:

NÃO CONFORMIDADES DETECTADAS

Descrição Data Asinatura do Encarregado

FOR-222-114 - Rev.01