Elab.

por: Vagner Borges

Aprov. por: Roberto

CHECK LIST - PLATAFORMA SUSPENSA OU SIMILAR Data: Rev: 00

FOR-248 SST 05-01

INSTRUÇÃO: O CHECK-LIST deve ser realizado antes do inicio da atividade indicando a situação do equipamento. Qualquer dano ou irregularidade, deve ser relatado, de imediato, e comunicado as Equipes de Manutenção ou Segurança. É de
responsabilidade de cada colaborador zelar pelo documento que deverá ficar na frente de serviço (dentro da cabine) e entregar ao Setor do Segurança ate o 3º dia útil do mês seguinte.
AVISO: É DE RESPONSABILIDADE DO COLABORADOR INSPECIONAR ESTE EQUIPAMENTO. CASO OCORRA ALGUMA IRREGULARIDADE, DEVERÁ SER PARALISADO E COMUNICADO DE IMEDIATO AOS RESPONSÁVEIS PARA AS
DEVIDAS CORREÇÕES, CASO NÃO ENCONTRE SEU RESPONSÁVEL INFORMA A SEGURANÇA DO TRABALHO DE IMEDIATO.

Nome do Executante: Mês: TAG:

Função: Local:

Inspeção cor do Mês: Assinatura do Encarregado/ SESMT:

"NÃO CONFORMES" escrever "NC" e Solicitar

"CONFORMES" marcar o campo abaixo com um "X" "NÃO APLICÁVEIS" escrever "N/A"
assinatura do Encarregado

DIA DO MÊS

ITENS VERIFICADOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Você está em boas condições físicas para

1
realização da atividade?
2 Você está portando crachá em local Visível?

3 Você participou do Diálogo Diário de Segurança?

Você tem conhecimento dos riscos mencionado na
4
APR e está portando sua APR?
A instalação e manutenção foram realizadas por
5 profissional qualificado sob supervisão de
profissional habilitado?

Sistema de fixação, sustentação e estrutura de

apoio conforme projeto com layout elaborado por
6
profissional legalmente habilitado e com ART -
Anotação de Responsabilidade Técnica?

O equipamento encontra-se a uma distância segura

7
e protegida, das linhas de transmissão elétrica?

É utilizado contrapeso? (Deverá ser invariável, estar

fixado à estrutura de sustentação, ser de material
8
sólido, estar contraventado e ser dimensionado por
profissional legalmente habilitado).

As áreas sob o andaime estão isoladas e

9
sinalizadas adequadamente?

A estrutura é dotada de placa de identificação com

10 a carga máxima de trabalho permitida, em local
visível?

FOR-222-114 - Rev.01
 No andaime suspenso motorizado é usado cabo de
alimentação com dupla isolação, plugs/tomadas
11 blindadas, aterramento elétrico, dispositivo
diferencial residual (DR) e fim de curso superior e
batente?

O conjunto motor (andaime motorizado) é equipado

12
com dispositivo mecânico de emergência?

Há dispositivo de bloqueio mecânico automático,

13 atendendo à máxima capacidade de carga do
equipamento?

Os dispositivos de segurança (bloqueio, proteção)

14
estão em perfeito estado de funcionamento?

Os dispositivos de segurança (bloqueio, proteção)

15
estão sinalizados?

Níveis de óleo direção e óleo motor -

18
(IMPEDITIVO)
Sistemas de freios / Freio de Estacionamento
19
(IMPEDITIVO)

Indicador de temperatura óleo / Indicador de

20 Temperatura de água (painel de instrumentos)
(IMPEDITIVO)

Equipamento livre de Vazamentos de óleos /

21
combustível. (IMPEDITIVO)

22 Outros

Assinatura do Executante/Matricula

Horimetro inicial:

Horimetro Final:

NÃO CONFORMIDADES DETECTADAS

Descrição Data Asinatura do Encarregado

FOR-222-114 - Rev.01
FOR-222-114 - Rev.01