Elab.

por: Vagner Borges

Aprov. por: Roberto

CHECK LIST - PÁS, ENXADAS E PICARETAS Data: Rev: 00

FOR-248 SST 05-01

INSTRUÇÃO: O CHECK-LIST deve ser realizado antes do inicio da atividade indicando a situação do equipamento. Qualquer dano ou irregularidade, deve ser relatado, de imediato, e comunicado as Equipes de Manutenção ou Segurança. É de
responsabilidade de cada colaborador zelar pelo documento que deverá ficar na frente de serviço (dentro da cabine) e entregar ao Setor do Segurança ate o 3º dia útil do mês seguinte.
AVISO: É DE RESPONSABILIDADE DO COLABORADOR INSPECIONAR ESTE EQUIPAMENTO. CASO OCORRA ALGUMA IRREGULARIDADE, DEVERÁ SER PARALISADO E COMUNICADO DE IMEDIATO AOS RESPONSÁVEIS PARA AS
DEVIDAS CORREÇÕES, CASO NÃO ENCONTRE SEU RESPONSÁVEL INFORMA A SEGURANÇA DO TRABALHO DE IMEDIATO.

Nome do Executante: Mês: TAG:

Função: Local:

"NÃO CONFORMES" escrever "NC" e Solicitar

"CONFORMES" marcar o campo abaixo com um "X" "NÃO APLICÁVEIS" escrever "N/A"
assinatura do Encarregado

DIA DO MÊS

ITENS VERIFICADOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Você está em boas condições físicas para realização

1
da atividade?
2 Você está portando crachá em local Visível?

3 Você participou do Diálogo Diário de Segurança?

Você tem conhecimento dos riscos mencionado na
4
APR e está portando sua APR?
Está em Boas Condições de Uso sem Desgastes e
5
Avarias?
A estrutura do cabo está isento de rachaduras e
6
fissuras?
7 O Punhal para pega em bom Estado de Uso?

Estão dispostas de maneira adequada, evitando

8
batidas de pessoas, tropeços e quedas?

Estão isentas de modificações, improvisos e não são

9
fabricadas artesanalmente?

Estão sendo transportadas e guardadas nos porta

10
ferramentas?
A ferramenta está bem fixada ao cabo de madeira
11
(cunha, sob pressão, etc.)?

12 Outros

13 Assinatura do Executante/Matricula

FOR-222-114 - Rev.01
 NÃO CONFORMIDADES DETECTADAS

Descrição Data Asinatura do Encarregado

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Rev: 00

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