Elab.

por: Vagner Borges

Aprov. por: Roberto

CHECK LIST - ROLO DE PNEUS Data: Rev: 00

FOR-248 SST 05-01

INSTRUÇÃO: O CHECK-LIST deve ser realizado antes do inicio da atividade indicando a situação do equipamento. Qualquer dano ou irregularidade, deve ser relatado, de imediato, e comunicado as Equipes de Manutenção ou Segurança. É de
responsabilidade de cada colaborador zelar pelo documento que deverá ficar na frente de serviço (dentro da cabine) e entregar ao Setor do Segurança ate o 3º dia útil do mês seguinte.
AVISO: É DE RESPONSABILIDADE DO COLABORADOR INSPECIONAR ESTE EQUIPAMENTO. CASO OCORRA ALGUMA IRREGULARIDADE, DEVERÁ SER PARALISADO E COMUNICADO DE IMEDIATO AOS RESPONSÁVEIS PARA AS
DEVIDAS CORREÇÕES, CASO NÃO ENCONTRE SEU RESPONSÁVEL INFORMA A SEGURANÇA DO TRABALHO DE IMEDIATO.

Nome do Executante: Mês: TAG:

Função: Local:

Inspeção cor do Mês: Assinatura do Encarregado/ SESMT:

"NÃO CONFORMES" escrever "NC" e Solicitar

"CONFORMES" marcar o campo abaixo com um "X" "NÃO APLICÁVEIS" escrever "N/A"
assinatura do Encarregado

DIA DO MÊS

ITENS VERIFICADOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Você está em boas condições físicas para

1
realização da atividade?
2 Você está portando crachá em local Visível?

3 Você participou do Diálogo Diário de Segurança?

Você tem conhecimento dos riscos mencionado na
4
APR e está portando sua APR?
Doucumentação do Operador credenciado com
5
habilitação e passaporte estão em dia?
Todos os dispositivos de segurança, comandos
6
internos e painel estão funcionando?
7 Cabine climatizada e vedada?
Retrovisor, para brisa e vidros dianteiros estão em
8 boas condições de visibilidade e sem trincas ou
rachaduras?
Os pneus estão calibrados e sem danos para
9
operação?
10 Isento de vazamentos de óleo e fluidos?

Disponível bandeja de contenção, bandeira branca

11
e cones ?

Disponível cinto de segurança (mínimo de 2 pontos)

12
e extintor de incêndio em condições de uso?

Sistema elétrico interno e externo está em

13
condições de uso e sem avarias?
Os sistemas de pulverização estão funcionando
14
adequadamente?

Os níveis de óleo (motor e hidráulico) e líquido

15
arrefecedor do motor estão nos níveis adequados?
FOR-222-114 - Rev.01
16 Disponível chave de emergência e funcionando?

17 Equipado coml alarme de ré e funcionando?

Possui o selo/identiifcação de inspeção da cor do

18
mês?
Equipamento isento de avarias que possam
19
comprometer a operação?

Indicador de temperatura óleo / Indicador de

23 Temperatura de água (painel de instrumentos)
(IMPEDITIVO)

Níveis de óleo direção e óleo motor -

24
(IMPEDITIVO)
Sistemas de freios / Freio de Estacionamento
25
(IMPEDITIVO)
Equipamento livre de Vazamentos de óleos /
26
combustível. (IMPEDITIVO)
27 Outros

Assinatura do Executante/Matricula

Horimetro inicial:

Horimetro Final:

NÃO CONFORMIDADES DETECTADAS

Descrição Data Asinatura do Encarregado

FOR-222-114 - Rev.01