CHECK LIST DE MAQ/EQUIP E INSTALAÇÕES Código: CHECK LIST 088

Data: 30/11/2009
Desfibrilador Rev.: 00
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OBRA / CÓDIGO Local da inspeção Identificação do Equipamento Nº Lacre

LEGENDA NA = Não se Aplica Inspeção Reinsp. Inspeção Reinsp. Inspeção Reinsp.

C = Conforme PC = Para e Corrige Prazo para Prazo para Prazo para
_____/______/_____ correção ___/____/___ _____/______/_____ correção ___/____/___ _____/______/_____ correção ___/____/___
NC = Não Conforme CC = Continua e Corrige
(DATA) (DATA) (DATA)
Nº ITENS INSPECIONADOS C NC NA PC CC C NC C NC NA PC CC C NC C NC NA PC CC C NC
1 O equipamento está completo, limpo e não danificado?

A embalagem de eletrodo está fechada? Está dentro do prazo de

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validade?

Está presente o Kit de acessórios ( luva, tesoura, lâmina, toalha,

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máscara)?

4 A marca de verificação está verde?

Consta no aparelho a placa de sinalização " Perigo de Choque
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Elétrico"?

NOME SE NC, SE NC, SE NC,

RESPONSÁVEL PELA LIBERAÇÃO VISTO SACP Nº : SACP Nº : SACP Nº :
LIBERADO ? SIM NÃO LIBERADO ? SIM NÃO LIBERADO ? SIM NÃO

NOME
DEP. DE SEGURANÇA
VISTO
NOME
RESPONSÁVEL DO SETOR
VISTO
NOME
ENG.º RESPONSÁVEL
VISTO
Check List 088 REV.00 ( Frente )
DATA OBSERVAÇÕES

Check List 088 REV.00 (Verso)