FORM. INSP.

FICHA DE EPI

INSPEÇÃO FICHA DE CONTROLE DE EPI REVISÃO: 001

DATA: 17/06/2011

NOME: CRACHÁ: DATA INSPEÇÃO: _____/_____/_____

TURNO
ITENS OBSERVAÇÃO
1 2 3
1 UNIDADE

2 PROTEÇÃO INDIVIDUAL

3 UNIFORME

4 VESTIMENTA

5 CALÇADO N°

6 TURMA

7 DESTRO - CANHOTO

8 NOME DO EMPREGADO

9 CTPS

10 SÉRIE

11 DATA DE ADMISÃO

12 DEPARTAMENTO/SETOR

13 FUNÇÃO

14 REGISTRO N°

15 MUDANÇA DE FUNÇÃO

16 DEPARTAMENTO/SETOR

17 FUNÇÃO

18 DATA DE DEMISÃO

19 QUANTIDADE

20 EQUIPAMENTO REGISTRADO
C.A - CERTIFICADO DE
21
APROVAÇÃO
22 DATA DE RETIRADA
23 DATA DE DEVOLUÇÃO

24 VIDA ÚTIL

25 CÓDIGO DE SUBSTITUIÇÃO
ASSINATURA
26
REGISTRADA/DEVOLUÇÃO
27 DATA

28 ASSINATURA

AS FICHAS ESTÃO COM OS

29
EPI's NECESSARIO?

NA IDENTIFICAÇÃO DE NÃO CONFORMIDADE, O RESPONSÁVEL DEVE TOMAR PROVIDÊNCIAS PARA PROGRAMAR CORREÇÃO

LEGENDA
C - CONFORME NC - NÃO CONFORME NA - NÃO SE APLICA
S - SIM N - NÃO

OBSERVAÇÕES: