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RELATORIO DE ANALISE E INVESTIGACAO DE ACIDENTE EDIÇÃO: / /

(RAIA)

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1. DADOS DO ACIDENTADO:

Nome: Matricula:
Idade: Sexo: [ ] M [ ]F Fone: Setor:

Data Admissão: Função: Tempo na função:

Superior imediato: Matrícula:

Turno de trabalho: [ ] 1º [ ] 2º [ ] 3º [ ] 12x36 [ ] ADM Intervalo de refeição: [ ] SIM [ ] NÃO

[ ] segunda-feira [ ] terça-feira [ ] quarta-feira [ ] quinta-feira [ ] sexta-feira [ ] sábado [ ] domingo.

Dia da semana:
Feriado [ ] Sim [ ] Não

2. ATENDIMENTO (Empresa):

Data: Horário: Natureza da Lesão:

Danos à saúde:
CID 10: N° CAT:

Setor: Local do acidente:

Parte do Corpo:
[ ] CABEÇA [ ] OLHO [ ] BRAÇO [ ] ANTEBRAÇO [ ] MÃO [ ] REGIÃO LOMBAR [ ] JOELHO
[ ] TORNOZELO [ ] FACE [ ] TRONCO [ ] PUNHO [ ] DEDO [ ] PERNA [ ] PÉ
[ ] PARTES MÚLTIPLAS [ ] OUTROS Especificar: Dorso da mão
Tratamento efetuado: Orientada ir para hospital
Encaminhado: [ ] Rede pública [ ] Plano de saúde [ ] Outros HOSPITAL ANIMA
Nome Responsável atendimento: Matrícula:

3. DESCRIÇÃO DO ACIDENTE

4. ANALISE DE CAUSA E EFEITO:

MÁQUINA MATERIAL MEIO AMBIENTE

PROBLEMA

MÃO DE OBRA
MÉTODO MEDIÇÃO
5. DADOS COLETADOS: (Fotos da lesão ou do problema, gráficos, dados numéricos etc.).

6. CAUSA RAÍZ (Análise dos 5 “PORQUÊS”):

 1- Prensamento da mão;

← Por que aconteceu o acidente?

2- Colocou a mão em zona de risco, durante a manutenção;
3- Falta de sensor de segurança;
4- Falta de bloqueio de energia perigosas.

7. TESTEMUNHA (Obrigatório para acidente com lesão):

Nome: Matrícula:

8. CAUSAS / AÇÕES / QUEM

CAUSAS AÇÕES QUEM INÍCIO (planejado) FINAL (planejado) FINAL efetivo

9. PARECER DA ENGENHARIA (se aplicado):

10. RESULTADO:
[ ] ACA – Acidente com afastamento
[ ] ASA – Acidente sem afastamento
[ ] Típico
[ ] Trajeto
[ ] Incidente
[ ] Ato inseguro
[ ] Condição Insegura
[ ] Óbito

Dias perdidos: Início afastamento: Fim afastamento:

11. PADRONIZAÇÃO E TREINAMENTO (se aplicado):

12. REGISTRO DE ASSINATURAS

Ass. Acidentado: Matrícula:

Ass. Supervisor: Matrícula:

Ass. Gerente Área: Matrícula:

Ass. Supervisor de Manutenção (se aplicado): Matrícula:

Ass. Testemunha: Matrícula:

Ass. Membro da CIPA: Matrícula:

Ass. Tec. Segurança: Matrícula: