CHECK LIST DE MAQ/EQUIP E INSTALAÇÕES Código: CHECK LIST 01

MARTELETE PNEUMÁTICO

OBRA / CÓDIGO Local da inspeção Identificação do Equipamento Nº Lacre

LEGENDA NA = Não de Aplica Inspeção Reinsp. Inspeção Reinsp. Inspeção Reinsp.
C = Conforme PC = Para e Corrige Prazo para Prazo para Prazo para
NC = Não Conforme CC = Continua e Corrige
_____/______/_____ correção ___/____/___ _____/______/_____ correção ___/____/___ _____/______/_____ correção ___/____/___
(DATA) (DATA) (DATA)
Nº ITENS INSPECIONADOS C NC NA PC CC C NC C NC NA PC CC C NC C NC NA PC CC C NC
1 A carcaça encontra-se em bom estado de conservação?
Mangueiras em bom estado de conservação (sem rasgos ou
2
vazamentos)?
3 Engates das mangueiras estão travando de forma adequada?

4 Gatilho em bom estado de uso e funcionamento?

5 Ponteira afiada?
Ponteira em bom estado de conservação (sem trincas, ferrugem e
6
partes quebradas)?
7 Operador treinado e qualificado?

8 EPI´s em bom estado e utilizado pelo operador e auxiliares?

9 Utilização de uniforme e crachá pelo operador?

10 A área de trabalho encontra-se isolada?

NOME SE NC, SE NC, SE NC,

RESPONSÁVEL PELA LIBERAÇÃO VISTO ACP Nº : ACP Nº : ACP Nº :
LIBERADO ? SIM NÃO LIBERADO ? SIM NÃO LIBERADO ? SIM NÃO

NOME
DEP. DE SEGURANÇA
VISTO
NOME
RESPONSÁVEL DO SETOR
VISTO
NOME
ENGº RESPONSÁVEL
VISTO
CHECK LIST 014-REV00 (FRENTE)
DATA OBSERVAÇÕES

CHECK LIST 014-REV00 (VERSO)