Elab.

por: Vagner Borges

Aprov. por: Roberto

CHECK LIST - RETROESCAVADEIRA Data: Rev: 00

FOR-248 SST 05-01

INSTRUÇÃO: O CHECK-LIST deve ser realizado antes do inicio da atividade indicando a situação do equipamento. Qualquer dano ou irregularidade, deve ser relatado, de imediato, e comunicado as Equipes de Manutenção ou Segurança. É de
responsabilidade de cada colaborador zelar pelo documento que deverá ficar na frente de serviço (dentro da cabine) e entregar ao Setor do Segurança ate o 3º dia útil do mês seguinte.
AVISO: É DE RESPONSABILIDADE DO COLABORADOR INSPECIONAR ESTE EQUIPAMENTO. CASO OCORRA ALGUMA IRREGULARIDADE, DEVERÁ SER PARALISADO E COMUNICADO DE IMEDIATO AOS RESPONSÁVEIS PARA AS
DEVIDAS CORREÇÕES, CASO NÃO ENCONTRE SEU RESPONSÁVEL INFORMA A SEGURANÇA DO TRABALHO DE IMEDIATO.

Nome do Executante: Mês: TAG:

Função: Local:

Inspeção cor do Mês: Assinatura do Encarregado/ SESMT:

"NÃO CONFORMES" escrever "NC" e Solicitar

"CONFORMES" marcar o campo abaixo com um "X" "NÃO APLICÁVEIS" escrever "N/A"
assinatura do Encarregado

DIA DO MÊS

ITENS VERIFICADOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Você está em boas condições físicas para

1
realização da atividade?
2 Você está portando crachá em local Visível?

3 Você participou do Diálogo Diário de Segurança?

Você tem conhecimento dos riscos mencionado na
4
APR e está portando sua APR?
5 Nivel óleo do motor
6 Nivel água do radiador
7 Buzina
8 Cinto de segurança

9 Conexões/Engates do Cavalo p/ Prancha

10 Correntes e Esticadores

11 Pneus em bom estado / Faixa Refletivas

12 Extintor de Incêndio

13 Faixas refletivas noturna

14 Farol Baixo/Alto / Farol Auxiliares

15 Faroletes dianteiros/Traseiros

16 Freio de Estacionamento

17 Alarme de ré

18 Ar condicionado / Climatizador

19 Limpador de Para Brisa

20 Lubrificação Geral

21 Luz de Freio

FOR-222-114 - Rev.01
22 Motorista com habilitação em dia

Indicador de temperatura óleo / Indicador de

23 Temperatura de água (painel de instrumentos)
(IMPEDITIVO)
24 Nivel água reservátorio limpador

Níveis de óleo direção e óleo motor -

25
(IMPEDITIVO)
26 Nivel óleo de freio

27 Indicador de Temperatua oleo

28 Pisca Alerta/Setas

29 Pneus/Estepe em bom estado

30 Trincas na Estrutura

31 Mangueiras Hidraulicas

32 Retrovisores

Sistemas de freios / Freio de Estacionamento

33
(IMPEDITIVO)

34 Trava do Acomplamento

Emissão de fumaça preta/fuligem em excesso

35
(fumaça escura / espessa)
Equipamento livre de Vazamentos de óleos /
36
combustível. (IMPEDITIVO)

37 Identificação de Capacidade de Carga

38 Pistons de Patolamento

39 Outros

Assinatura do Executante/Matricula

Horimetro inicial:

Horimetro Final:

NÃO CONFORMIDADES DETECTADAS

Descrição Data Asinatura do Encarregado

FOR-222-114 - Rev.01
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