CHECK-LIST DE TALUDE

TALUDE

LOCAL: OBRA:

ITEM DESCRIÇÃO DE INSPEÇÃO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 A lona está em boas condições de uso?

2 O talude está sem rachaduras ou trincas?

3 O talude está sem desprendimento de materiais?

4 O talude está seco sem algum afloramento de água?

Declaro (S) estará ciente da inspeção acima realizada. Favor entregar o formulário no setor de Segurança do Trabalho no último dia do mês.
Data: 01/___/_____ 02/___/_____ 03/___/_____04/___/_____ 05/___/____ 06/___/____ 07/___/____ 08/___/____ 09/___/____ 10/___/____ 11/___/_____ 12/___/_____
Nome do Empregado

Visto:

Nome do lider
Responsável pela inspeção

Visto:

Data: 13/___/_____ 14/___/____ 15/___/_____ 16/___/____ 17/___/____ 18/___/____ 19/___/____ 20/___/____ 21/___/____ 22/___/____ 23/___/_____ 24/___/_____
Nome do Empregado

Visto do Empregado:

Nome do lider

Visto:

Data: 25/___/_____ 26/___/____ 27/___/____ 28/___/____ 29/___/____ 30/___/____ 31/___/____

Nota: Caso algum item fique negativo (não conforme), o local está
Nome do Empregado impróprio para o trabalho. O responsável pela inspeção deverá registrar a
Visto do Empregado:
não conformidade no campo abaixo, acionar o supervisor/chefia imediata
e realizar nova inspeção após correção da não conformidade. Esse
Nome do lider formulário deverá estar disponível na frente de serviço para verificação
quando solicitado.
Visto:

OBSERVAÇÕES: Este check-list deve ser feito pelo operador do equipamento. Havendo alguma irregularidade que comprometa a segurança dos empregados, o equipamento deverá ficar fora de operação até solucionar a irregularidade.
NOTA: 1- Em caso de NC em qualquer item acima citado não iniciar o serviço; 2- Manter esta inspeção no local de serviço devidamente preenchida, para apresentação em possíveis auditorias;

AVALIAÇÃO - CÓDIGO S = Sim N = Não NA - NÃO SE APLICA

Em caso de não conformidades, quais as medidas tomadas?

ITEM
DESCRIÇÃO DA NÃO CONFORMIDADE PROVIDÊNCIAS TOMADAS PRAZO RESPONSÁVEL
AVALIAÇÃO