LV - LISTA DE VERIFICAÇÃO (LIBERAÇÃO / CONFORMIDADE)

Data:
Trator de Pneu
DATA: PROPRIETÁRIO: EMPRESA:

PLACA: CHASSI: MARCA: COR:

ESPECÍE / TIPO: MODELO: ANO:

NOME DO OPERADOR/CONDUTOR (POR EXTENSO): NOME DO AVALIADOR DO SESMT:

LEGENDA: C - Conforme / NC - Não Conforme / NA - Não Aplicável

1º AVALIAÇÃO 2º AVALIAÇÃO 3º AVALIAÇÃO

Nº ITENS PARA AVALIAÇÃO
/ / / / / /
C NC NA C NC NA C NC NA

1 Verificar estado geral da cabine.

2 Verificar funcionamento das luzes dianteiras.

3 Verificar funcionamento das luzes traseiras.

4 Verificar funcionamento das luzes indicadoras de setas (pisca).

5 Verificar funcionamento das luzes de emergência (pisca alerta).

6 Verificar funcionamento das luzes de freio.

7 Verificar funcionamento das luzes de ré.

8 Verificar funcionamento do alarme de ré.

9 Verificar regularidade de acendimento das luzes de painel.

Verificar se as alavancas de controle de elevação e movimentação estão em bom estado

10
e em funcionamento.

11 Verificar funcionamento da buzina.

Verificar existência, validade, condições do casco, carga e fixação do extintor de

12
incêndio.

Verificar existência e condições de funcionamento dos espelhos retrovisores interno e

13
externos.

14 Verificar existências do cintos de segurança, bem como seu perfeito funcionamento.

15 Verificar existência e fechamento da tampa do tanque de combustível.

16 Verificar a existência de vazamentos de água, óleo e/ou combustível.

17 Verificar estado geral da estrutura mecânica (trincas, deformações, etc.).

18 Verificar estado geral dos pinos e contrapinos da lança e concha.

19 Verificar condições gerais de limpeza.

20 Verificar se o acesso à cabine é adequado e está em boas condições de uso.

21 Verificar condições do escapamento.

22 Verificar condições de uso dos pneus e rodas.

“É proibido reproduzir ou ceder a terceiros sem autorização do QSMS” Página 1 de 3

 LV - LISTA DE VERIFICAÇÃO (LIBERAÇÃO / CONFORMIDADE)

Data:
Trator de Pneu
DATA: PROPRIETÁRIO: EMPRESA:

PLACA: CHASSI: MARCA: COR:

ESPECÍE / TIPO: MODELO: ANO:

NOME DO OPERADOR/CONDUTOR (POR EXTENSO): NOME DO AVALIADOR DO SESMT:

LEGENDA: C - Conforme / NC - Não Conforme / NA - Não Aplicável

1º AVALIAÇÃO 2º AVALIAÇÃO 3º AVALIAÇÃO

Nº ITENS PARA AVALIAÇÃO
/ / / / / /
C NC NA C NC NA C NC NA

23 Verificar estado e condições de funcionamento das maçanetas das portas.

24 Verificar estado e condições de funcionamento da porta.

Verificar estado de conservação dos vidros e condições de funcionamento do sistema de

25
abertura.

26 Verificar funcionamento do sistema de freio.

27 Verificar estado de limpeza (estofamentos), conservação e fixação do banco do operador.

28 Verificar se o operador possui qualificação.

29 Verificar se o operador possui identificação funcional (crachá).

30 Verificar se os EPIs estão adequados aos riscos, quando em atividade.

Verificar a existência de APT (Análise Prevencionista da Tarefa) para a realização do

31
serviço, quando em atividade.

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

“É proibido reproduzir ou ceder a terceiros sem autorização do QSMS” Página 2 de 3

 LV - LISTA DE VERIFICAÇÃO (LIBERAÇÃO / CONFORMIDADE)

Data:
Trator de Pneu
DATA: PROPRIETÁRIO: EMPRESA:

PLACA: CHASSI: MARCA: COR:

ESPECÍE / TIPO: MODELO: ANO:

NOME DO OPERADOR/CONDUTOR (POR EXTENSO): NOME DO AVALIADOR DO SESMT:

LEGENDA: C - Conforme / NC - Não Conforme / NA - Não Aplicável

1º AVALIAÇÃO 2º AVALIAÇÃO 3º AVALIAÇÃO

Nº ITENS PARA AVALIAÇÃO
/ / / / / /
C NC NA C NC NA C NC NA

45

46

47

48

49

50

STATUS DO EQUIPAMENTO (L - LIBERADO / NL - NÃO LIBERADO / D - DESMOBILIZADO)

PLANO DE AÇÃO PARA CORREÇÃO DOS DESVIOS IDENTIFICADOS

Nº DESCRIÇÃO DO DESVIO RESPONSAVEL PELA CORREÇÃO DATA DE CONCLUSÃO

“É proibido reproduzir ou ceder a terceiros sem autorização do QSMS” Página 3 de 3