Check List Rosadeira

CHECK-LIST DO EQUIPAMENTO
Roçadeira
LOCAL: Reassentamento Novo Bento EQUIPAMENTO: OBRA:

ITEM DESCRIÇÃO DE INSPEÇÃO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Cinto de Segurança
2 Proteção da lamina Naylon
3 Cabo de Manejo de Empunhadeira
4 Tudo de Punho
5 Mistura de Combustivel
6 Betoneira Liga/desliga
7 Filtro de Ar
8 Cordão de Arranque
ITENS IMPEDITIVOS (Caso algum item abaixo apresente não conformidade, não poderá utilizar o equipamento até que seja providenciado correção)
9 Funcionamento do Motor
10
11
12
13
14
Declaro (S) estará ciente da inspeção acima realizada. Favor entregar o formulário no setor de Segurança do Trabalho no último dia do mês.
Data: 01/____/____ 02/____/____ 03/____/____ 04/____/____ 05/____/____ 06/____/____ 07/____/____ 08/____/____ 09/____/____ 10/____/____ 11/____/____ 12/____/____
Nome do Empregado
Visto:
Nome do lider
Responsável pela Inspeção
Visto:
Data: 13/____/____ 14/____/____ 15/____/____ 16/____/____ 17/____/____ 18/____/____ 19/____/____ 20/____/____ 21/____/____ 22/____/____ 23/____/____ 24/____/____
Nome do Empregado
Visto do Empregado:
Nome do lider
Visto:
Data: 25/____/____ 26/____/____ 27/____/____ 28/____/____ 29/____/____ 30/____/____ 31/____/____
Nota: Caso algum item fique negativo (não conforme), o equipamento está
Nome do Empregado impróprio para o trabalho. O responsável pela inspeção deverá registrar a não
Visto do Empregado: conformidade no campo abaixo, acionar o supervisor/chefia imediata e realizar nova
Nome do lider inspeção após correção da não conformidade. Esse formulário deverá estar
disponível na frente de serviço para verificação quando solicitado.
Visto:
OBSERVAÇÕES: Este check-list deve ser feito pelo operador do equipamento. Havendo alguma irregularidade que comprometa a segurança dos empregados, o equipamento deverá ficar fora de operação até solucionar a
irregularidade. As cores a identificações dos deverão ser feitas conforme as descrições a seguir: Vermelho: Janeiro, Fevereiro e Março; Amarelo: Abril, Maio e Junho; Verde: Julho, Agosto e Setembro; Azul: Outubro,
Novembro e Dezembro.
AVALIAÇÃO - CÓDIGO S = Sim N = Não NA - NÃO SE APLICA
Em caso de não conformidades, quais as medidas tomadas?
ITEM
DESCRIÇÃO DA NÃO CONFORMIDADE PROVIDÊNCIAS TOMADAS PRAZO RESPONSÁVEL
AVALIAÇÃO
CINTA POLIÉSTER
LOCAL: Samarco / Germano EQUIPAMENTO: OBRA:

1 A cinta possui rastreabilidade?
2 Foi feita a análise visual das condições gerais da cinta?
3 Cinta com costura do centro adequada?
4 O operador tem conhecimento dos procedimentos?
5 O funcionário conhece a tabela de carga da cinta?
O empregado foi treinado e possui autorização para operar o

6
equipamento?
7 A cinta é aprovada pelo inmetro?
8 Cinta está isenta de malha com fios rompidos?

A cinta é adequada/compatível ao material que esta sendo
9
levantado, com a carga, ambiente e condiçoes de movimentos?
Foi feita a verificação se a cinta que esta sendo utilizado esta com
10
o selo referente ao mês?
11 Cinta teve contato com produto químico?
O equipamento foi inspecionado e se encontra com o selo do

12
mês?
Data: 01/____/____ 02/____/____ 03/____/____ 04/____/____ 05/____/____ 06/____/____ 07/____/____ 08/____/____ 09/____/____ 10/____/____ 11/____/____ 12/____/____
Nome do Empregado
Visto:
Nome do lider
Responsável pela Inspeção
Visto:
Data: 13/____/____ 14/____/____ 15/____/____ 16/____/____ 17/____/____ 18/____/____ 19/____/____ 20/____/____ 21/____/____ 22/____/____ 23/____/____ 24/____/____
Nome do Empregado
Visto do Empregado:
Nome do lider
Visto:
Data: 25/____/____ 26/____/____ 27/____/____ 28/____/____ 29/____/____ 30/____/____ 31/____/____
Nota: Caso algum item fique negativo (não conforme), o equipamento está impróprio para o
Nome do Empregado trabalho. O responsável pela inspeção deverá registrar a não conformidade no campo abaixo,
Visto do Empregado: acionar o supervisor/chefia imediata e realizar nova inspeção após correção da não
Nome do lider conformidade. Esse formulário deverá estar disponível na frente de serviço para verificação
quando solicitado.
Visto:
OBSERVAÇÕES: Este check-list deve ser feito pelo operador do equipamento. Havendo alguma irregularidade que comprometa a segurança dos empregados, o equipamento deverá ficar fora de operação até solucionar a irregularidade. As cores a
identificações dos deverão ser feitas conforme as descrições a seguir: Vermelho: Janeiro, Fevereiro e Março; Amarelo: Abril, Maio e Junho; Verde: Julho, Agosto e Setembro; Azul: Outubro, Novembro e Dezembro.

ITEM
AVALIAÇÃO
CINTO DE SEGURANÇA

O Cinto de Segurança tem certificado de aprovação (CA) emitido pelo
1
Ministério do Trabalho e Emprego?
A Etiqueta com o certificado de aprovação (CA) e data de fabricação do
2
Cinto de Segurança está legível?
As partes metálicas do Cinto de Segurança estão livres de ferrugem e
3 zinabre*? (* Zinabre: Camada verde de carbonato de cobre que se forma
nos objetos de cobre expostos ao ar e à umidade)
4 As molas dos mosquetões estão em perfeitas condições de uso?
5 As Travas dos mosquetões funcionam corretamente?
6 Os conectores estão perfeitos e sem amassados ou deformações?
7 As costuras do cinto de segurança estão firmes?
Os tecidos do cinto de segurança estão sem cortes, perfurações,

8
abrasões?
Os tecidos do cinto de segurança estão sem manchas devido contato com
9
ácidos?
O cinto de segurança é do tipo paraquedista e dotado de dispositivo para
10 conexão em sistema de ancoragem?
TODOS OS ITENS ACIMA SÃO IMPEDITIVOS (Caso algum item apresente não conformidade, não poderá utilizar o equipamento até que seja providenciado correção)
Data: 01/____/____ 02/____/____ 03/____/____ 04/____/____ 05/____/____ 06/____/____ 07/____/____ 08/____/____ 09/____/____ 10/____/____ 11/____/____ 12/____/____
Nome do Empregado
Visto:
Nome do lider
Responsável pela inspeção
Visto:
Data: 13/____/____ 14/____/____ 15/____/____ 16/____/____ 17/____/____ 18/____/____ 19/____/____ 20/____/____ 21/____/____ 22/____/____ 23/____/____ 24/____/____
Nome do Empregado
Visto do Empregado:
Nome do lider
Visto:
Data: 25/____/____ 26/____/____ 27/____/____ 28/____/____ 29/____/____ 30/____/____ 31/____/____
Visto do Empregado: conformidade no campo abaixo, acionar o supervisor/chefia imediata e realizar
Nome do lider nova inspeção após correção da não conformidade. Esse formulário deverá estar
Visto:
NOME: NOME DO FABRICANTE: CA: LOTE/ANO DE FABRICAÇÃO:
OBSERVAÇÕES: * Zinabre: Camada verde de carbonato de cobre que se forma nos objetos de cobre expostos ao ar e à umidade;
ITEM
AVALIAÇÃO
COMPACTADOR

1 O equipamento está conservado e limpo?
2 O interruptor (liga/desliga) esta funcionando perfeitamente?
3 Firmeza/ Fixação porcas e contra-pinos?
4 Isento de vazamentos de combustível?
5 Isento de vazamentos óleo lubrificante?
6 Existe análise de risco da atividade?
7 O empregado foi treinado?
8 O empregado esta utilizando os EPI´s?
9 Extintor de Incêndio está calibrado e com a data de validade em dia?
Local de operação do equipamento esta limpo, organizado e

10
desobstruído?
A mão de habilidade do empregado esta de acordo com o
11
posicionamento do punho e da proteção da ferramenta?
12 A corda de acionamento esta em condições de uso?
O equipamento esta posicionado em local que não interfira com saída de

13
emergência, acesso e etc?
Data: 01/____/____ 02/____/____ 03/____/____ 04/____/____ 05/____/____ 06/____/____ 07/____/____ 08/____/____ 09/____/____ 10/____/____ 11/____/____ 12/____/____
Nome do Empregado
Visto:
Nome do lider
Visto:
Data: 13/____/____ 14/____/____ 15/____/____ 16/____/____ 17/____/____ 18/____/____ 19/____/____ 20/____/____ 21/____/____ 22/____/____ 23/____/____ 24/____/____
Nome do Empregado
Visto do Empregado:
Nome do lider
Visto:
Data: 25/____/____ 26/____/____ 27/____/____ 28/____/____ 29/____/____ 30/____/____ 31/____/____
Nome do Empregado Nota: Caso algum item fique negativo (não conforme), o equipamento está impróprio para o
trabalho. O responsável pela inspeção deverá registrar a não conformidade no campo abaixo,
Visto do Empregado:
acionar o supervisor/chefia imediata e realizar nova inspeção após correção da não conformidade.
Nome do lider Esse formulário deverá estar disponível na frente de serviço para verificação quando solicitado.
Visto:
ITEM
AVALIAÇÃO
COMPRESSOR

1 O equipamento está limpo?
2 O nível do óleo do motor esta adequado?
3 O nível do óleo hidráulico esta adequado?
4 O nível de água do radiador esta adequado?
5 O nível do óleo diesel esta adequado?
6 Possui calços?
7 A saída de ar esta voltada para baixo?
A abraçadeira na mangueira de saída esta em boas
8
condições?
O compressor entra em alivio com válvula principal de saída
9
fechada?
Os pneus do equipamento se encontram em boas condições
10
de uso?
11 Possui sistema de reboque?
12 Está com identificação/ tagueamento?
13 A carcaça esta em boas condições?
14
equipamento?
O equipamento foi inspecionado pelo setor de elétrica e
15
possui selo do mês atual?
16 O equipamento está isento de vazamento de óleo?
17 O equipamento está isento de vazamento de ar?
Extintor de Incêndio está calibrado e com a data de validade

18
em dia?
19 As partes móveis estão protegidas?
20 O interruptor (liga/desliga) esta funcionando?
21 As instalações elétricas estão adequadas?
Sensor de temperatura de óleo hidráulico esta em boas

22
condições?
23 O equipamento possui baia para contenção de óleo?
O laudo de fumaça está com a data de validade em dia

24
conforme o procedimento anualmente renovado?
25 O local onde foi posicionado esta sinalizado?
O equipamento esta posicionado em local que não interfira

26
com saída de emergência, acesso e etc?
Data: 01/____/____ 02/____/____ 03/____/____ 04/____/____ 05/____/____ 06/____/____ 07/____/____ 08/____/____ 09/____/____ 10/____/____ 11/____/____ 12/____/____
Nome do Empregado
Visto:
Nome do lider
Visto:
Data: 13/____/____ 14/____/____ 15/____/____ 16/____/____ 17/____/____ 18/____/____ 19/____/____ 20/____/____ 21/____/____ 22/____/____ 23/____/____ 24/____/____
Nome do Empregado
Visto do Empregado:
Nome do lider
Visto:
Data: 25/____/____ 26/____/____ 27/____/____ 28/____/____ 29/____/____ 30/____/____ 31/____/____
Nome do lider nova inspeção após correção da não conformidade. Esse formulário deverá
estar disponível na frente de serviço para verificação quando solicitado.
Visto:
OBSERVAÇÕES: Este check-list deve ser feito pelo operador do equipamento. Havendo alguma irregularidade que comprometa a segurança dos empregados, o equipamento deverá ficar fora de operação até
solucionar a irregularidade. As cores a identificações dos deverão ser feitas conforme as descrições a seguir: Vermelho: Janeiro, Fevereiro e Março; Amarelo: Abril, Maio e Junho; Verde: Julho, Agosto e
Setembro; Azul: Outubro, Novembro e Dezembro.
ITEM
AVALIAÇÃO
ESCADA PORTATIL/PLATAFORMA
LOCAL: EQUIPAMENTO: OBRA:

Os parafusos/pinos das articulações estão em boas
1
condições?
Existe interferência no local onde esta sendo realizado a
2
atividade?
3 Em caso de escada plataforma, a mesma possui corrimão?
4 O corrimão está em boas condições e resistente?
5 Os degraus são adequados?
6 Foi improvisado algum componente da escada?
7 Escada de madeira, apresenta algum componente pintado?
Escada de madeira apresentata algum nó ou rachadura em

8
sua estrutura?
9 A escada possui base emborrachada em seus pés?
10 Os degraus estão em boas condições?

A escada esta limpa e isenta de produtos deslizantes (óleo,
11
graxas e outros)?
12 A escada metálica esta isenta de sinais de corrosão?
As escadas de abrir possui limitador de abertura e esta em
13
condições de uso?
Data: 01/____/____ 02/____/____ 03/____/____ 04/____/____ 05/____/____ 06/____/____ 07/____/____ 08/____/____ 09/____/____ 10/____/____ 11/____/____ 12/____/____
Nome do Empregado
Visto:
Nome do lider
Visto:
Data: 13/____/____ 14/____/____ 15/____/____ 16/____/____ 17/____/____ 18/____/____ 19/____/____ 20/____/____ 21/____/____ 22/____/____ 23/____/____ 24/____/____
Nome do Empregado
Visto do Empregado:
Nome do lider
Visto:
Data: 25/____/____ 26/____/____ 27/____/____ 28/____/____ 29/____/____ 30/____/____ 31/____/____
Nota: Caso algum item fique negativo (não conforme), o equipamento está impróprio para
Nome do Empregado o trabalho. O responsável pela inspeção deverá registrar a não conformidade no campo
Visto do Empregado: abaixo, acionar o supervisor/chefia imediata e realizar nova inspeção após correção da
Nome do lider não conformidade. Esse formulário deverá estar disponível na frente de serviço para
verificação quando solicitado.
Visto:
ITEM
AVALIAÇÃO
ESTROPO DE CABO DE AÇO

Os cabos estão em boas condições, sem sinais de torções, dobras,
1
nós, alma saltada e formação de “gaiola de passarinho”?
Os cabos possuem resistência adequada ao trabalho a que se
2
destinam?
3 Os cabos foram pré-inspecionados?
4 Os cabos possuem evidência de teste de carga?
5 Durante a amarração, os cabos estão providos de quebra-quina?
6 Os clipes estão afixados de forma correta?
Os clipes estão em boas condições, sem apresentar sinais de trincas,

7
amassamento, corrosão e afrouxamento?
8 Os
Os cabos estão
cabos de açolubrificados e isentos
de uso geral de oxidação?
adquiridos de fabricantes,
importadores, atacadistas e varejistas possuem selo de identificação
9 de conformidade emitido por Organismo de Certificação de Produto –
OCP, acreditado pelo Inmetro? Está conforme disposto na Portaria
INMETRO 176? ITENS IMPEDITIVOS (Caso algum item abaixo apresente não conformidade, não poderá utilizar o equipamento até que seja providenciado correção)

10
equipamento?
Data: 01/____/____ 02/____/____ 03/____/____ 04/____/____ 05/____/____ 06/____/____ 07/____/____ 08/____/____ 09/____/____ 10/____/____ 11/____/____ 12/____/____
Nome do Empregado
Visto:
Nome do lider
Visto:
Data: 13/____/____ 14/____/____ 15/____/____ 16/____/____ 17/____/____ 18/____/____ 19/____/____ 20/____/____ 21/____/____ 22/____/____ 23/____/____ 24/____/____
Nome do Empregado
Visto do Empregado:
Nome do lider
Visto:
Data: 25/____/____ 26/____/____ 27/____/____ 28/____/____ 29/____/____ 30/____/____ 31/____/____
Nota: Caso algum item fique negativo (não conforme), o equipamento está impróprio para
Nome do Empregado o trabalho. O responsável pela inspeção deverá registrar a não conformidade no campo
Visto do Empregado: abaixo, acionar o supervisor/chefia imediata e realizar nova inspeção após correção da
Nome do lider não conformidade. Esse formulário deverá estar disponível na frente de serviço para
verificação quando solicitado.
Visto:
OBSERVAÇÕES: Este check-list deve ser feito pelo operador do equipamento. Havendo alguma irregularidade que comprometa a segurança dos empregados, o equipamento deverá ficar fora de operação até solucionar a irregularidade.
As cores a identificações dos deverão ser feitas conforme as descrições a seguir: Vermelho: Janeiro, Fevereiro e Março; Amarelo: Abril, Maio e Junho; Verde: Julho, Agosto e Setembro; Azul: Outubro, Novembro e Dezembro.

ITEM
AVALIAÇÃO
FURADEIRA PORTÁTIL

1 O equipamento está em boas condições de uso?
2 As brocas estão em boas condições de uso?
3 O cabo e o pino da tomada em boas condições de uso?
4 O cabo elétrico está sem emendas?

Mandril e chave de regulagem estão em boas condições de
5
uso?
Existe plug de conexão deste equipamento elétrico a ser
6
utilizado?
7 A carcaça da furadeira esta parafusada corretamente?
As chaves de trocar brocas estão sendo utilizadas para a
8
retirada dos mesmos?
A chave de comando liga/desliga do equipamento está em
9
perfeita condição de uso?
10 O colaborador conhece a rotação do equipamento?
O cabo de alimentação possui no máximo 4 metros de

11
comprimentos?
O empregado esta utilizando os EPIs específicos para
12
atividade?

13
equipamento?

14
15 A broca está bem ajustado ao mandril da furadeira?

16
mês?
Você desconecta o plug da tomada quando necessita realizar

17
a troca ou ajuste da broca?
18 Você utiliza chave apropriada para realizar troca da broca?

Data: 01/____/____ 02/____/____ 03/____/____ 04/____/____ 05/____/____ 06/____/____ 07/____/____ 08/____/____ 09/____/____ 10/____/____ 11/____/____ 12/____/____
Nome do Empregado
Visto:
Nome do lider
Visto:
Data: 13/____/____ 14/____/____ 15/____/____ 16/____/____ 17/____/____ 18/____/____ 19/____/____ 20/____/____ 21/____/____ 22/____/____ 23/____/____ 24/____/____
Nome do Empregado
Visto do Empregado:
Nome do lider
Visto:
Data: 25/____/____ 26/____/____ 27/____/____ 28/____/____ 29/____/____ 30/____/____ 31/____/____
Nota: Caso algum item fique negativo (não conforme), o equipamento está impróprio
Nome do Empregado para o trabalho. O responsável pela inspeção deverá registrar a não conformidade no
Visto do Empregado: campo abaixo, acionar o supervisor/chefia imediata e realizar nova inspeção após
Nome do lider correção da não conformidade. Esse formulário deverá estar disponível na frente de
serviço para verificação quando solicitado.
Visto:
ITEM
AVALIAÇÃO
GERADOR
LOCAL: EQUIPAMENTO: OBRA:

1 O equipamento está conservado e limpo?
2 Nível de óleo do Motor está adequado?
3 Nível de água do radiador está adequado?
4 Faixas refletoras para visualização noturna, caso seja aplicável?
5 Todas as suas partes móveis se encontram protegidas?
6 O equipamento possui laudo elétrico?
O empregado foi treinado na operação do equipamento e possui
8
autorização para operar o equipamento?
9 O extintor de incêndio encontra - se no local da atividade?
Extintor de Incêndio está calibrado e com a data de validade em
10
dia?
O equipamento possui o selo de inspeção na cor correspondente
11
ao mês?
12 O equipamento foi aterrado?
Possui kit mitigação (Material contra vazamentos, como
13
serragem)?
14 Possui bacia para contenção derramamento?
O equipamento esta posicionado em local que não interfira com
15
saída de emergência, acesso e etc?
Data: 01/___/_____ 02/___/_____ 03/___/_____ 04/___/_____ 05/___/____ 06/___/____ 07/___/____ 08/___/____ 09/___/____ 10/___/____ 11/___/_____ 12/___/_____
Nome do Empregado
Visto:
Nome do lider
Visto:
Data: 13/___/_____ 14/___/____ 15/___/_____ 16/___/____ 17/___/____ 18/___/____ 19/___/____ 20/___/____ 21/___/____ 22/___/____ 23/___/_____ 24/___/_____
Nome do Empregado
Visto do Empregado:
Nome do lider
Visto:
Data: 25/___/_____ 26/___/____ 27/___/_____ 28/___/____ 29/___/____ 30/___/____ 31/___/____
Visto do Empregado: conformidade no campo abaixo, acionar o supervisor/chefia imediata e realizar nova
Nome do lider inspeção após correção da não conformidade. Esse formulário deverá estar
Visto:
ITEM
AVALIAÇÃO DESCRIÇÃO DA NÃO CONFORMIDADE PROVIDÊNCIAS TOMADAS PRAZO RESPONSÁVEL
LIXADEIRA/ESMERILHADEIRA
O empregado está utilizando os EPI’s adequados para á

1
atividade?
A chave de comando liga/desliga do equipamento está em
2
perfeita condição de uso?
4 O disco é compatível com a rotação do equipamento?

6
comprimentos?
7 Não existem emendas no cabo elétrico do equipamento?
O operador esta ciente que não pode deixe o cabo enrolado ou

8
próximo ao corte?
9 Existe biombos ou barreiras evitando projeções?

10
equipamento?
11
12 Existe análise de riscos para operação?

13
mês?
14 O disco se encontra em boas condições de uso?
15 O equipamento possui coifa de proteção?
16 A trava de bloqueio do disco está em boas condições de uso?
O plug é desconectado da tomada quando necessita realizar a

17
troca ou ajuste no disco?
18 É utilizada a chave apropriada para realizar troca do disco?
O disco de desbaste/corte estão dentro do prazo de validade

19
especificado pelo fabricante?
Data: 01/___/_____ 02/___/_____ 03/___/_____ 04/___/_____ 05/___/____ 06/___/____ 07/___/____ 08/___/____ 09/___/____ 10/___/____ 11/___/_____ 12/___/_____
Nome do Empregado
Visto:
Nome do lider
Visto:
Data: 13/___/_____ 14/___/____ 15/___/_____ 16/___/____ 17/___/____ 18/___/____ 19/___/____ 20/___/____ 21/___/____ 22/___/____ 23/___/_____ 24/___/_____
Nome do Empregado
Visto do Empregado:
Nome do lider
Visto:
Data: 25/___/_____ 26/___/____ 27/___/_____ 28/___/____ 29/___/____ 30/___/____ 31/___/____
Nome do Empregado
trabalho. O responsável pela inspeção deverá registrar a não conformidade no campo abaixo,
conformidade. Esse formulário deverá estar disponível na frente de serviço para verificação
quando solicitado.
Nome do lider
Visto:
OBSERVAÇÕES: Este check-list deve ser feito pelo operador do equipamento. Havendo alguma irregularidade que comprometa a segurança dos empregados, o equipamento deverá ficar fora de operação até solucionar a irregularidade. As cores
a identificações dos deverão ser feitas conforme as descrições a seguir: Vermelho: Janeiro, Fevereiro e Março; Amarelo: Abril, Maio e Junho; Verde: Julho, Agosto e Setembro; Azul: Outubro, Novembro e Dezembro.
ITEM
AVALIAÇÃO
MÁQUINA DE SOLDA PORTÁTIL

1 Chave liga / desliga está em boas condições de uso?
2 Plug de Alimentação está em boas condições de uso?
3 Ventilador de resfriamento está funcionando normalmente?
4 Cabo de alimentação está em boas condições de uso?
5 A carcaça da máquina de solda esta aterrada na parte externa?
6 A máquina está em bom estado de conservação?
7 Existe alça e suporte para transporte e elevação da máquina?
8 Cabo de solda está em boas condições de uso?
9 As conexões dos cabos estão em boas condições de uso?
10 A extensão para cabo de solda está em boas condições de uso?
O regulador de amperagem esta em boas condições de uso e

11
funcionamento?
12 O sensor de temperatura está funcionando corretamente?
13 O alicate de solda está em boas condições de uso?
14 O alicate de aterramento está em boas condições de uso?
O empregado foi treinado conforme e possui autorização para operar
15
o equipamento?
16 O empregado está utilizando os EPIs específicos?
17 Existe análise de riscos da atividade a ser realizada na área?
A máquina de solda esta na mesma voltagem que o plug da rede

18
elétrica principal?
Existe proteção do ventilador de resfriamento e está em boas
19
condições?
A máquina de solda possui o selo de inspeção na cor correspondente
20
ao mês?
O equipamento esta posicionado em local que não interfira com saída
21
de emergência, acesso e etc?
Data: 01/___/_____ 02/___/_____ 03/___/_____ 04/___/_____ 05/___/____ 06/___/____ 07/___/____ 08/___/____ 09/___/____ 10/___/____ 11/___/_____ 12/___/_____
Nome do Empregado
Visto:
Nome do lider
Visto:
Data: 13/___/_____ 14/___/____ 15/___/_____ 16/___/____ 17/___/____ 18/___/____ 19/___/____ 20/___/____ 21/___/____ 22/___/____ 23/___/_____ 24/___/_____
Nome do Empregado
Visto do Empregado:
Nome do lider
Visto:
Data: 25/___/_____ 26/___/____ 27/___/_____ 28/___/____ 29/___/____ 30/___/____ 31/___/____
Nome do Empregado Nota: Caso algum item fique negativo (não conforme), o equipamento está impróprio
para o trabalho. O responsável pela inspeção deverá registrar a não conformidade no
correção da não conformidade. Esse formulário deverá estar disponível na frente de
Nome do lider serviço para verificação quando solicitado.
Visto:
OBSERVAÇÕES: Este check-list deve ser feito pelo operador do equipamento. Havendo alguma irregularidade que comprometa a segurança dos empregados, o equipamento deverá ficar fora de operação até solucionar a irregularidade. As
cores a identificações dos deverão ser feitas conforme as descrições a seguir: Vermelho: Janeiro, Fevereiro e Março; Amarelo: Abril, Maio e Junho; Verde: Julho, Agosto e Setembro; Azul: Outubro, Novembro e Dezembro.

ITEM
AVALIAÇÃO
MARTELETE ELÉTRICO
LOCAL: Novo EQUIPAMENTO: OBRA:

1 O empregado foi treinado e é autorizado a operar o equipamento?
O equipamento foi inspecionado e se encontra com o selo

3
referente ao mês?
4
O ponteiro está em boas condições de uso e bem conectado ao
5
martelete?
7 O ponteiro está bem conectado ao martelete?
9 Cabo de apoio está em boas condições de uso?
10 O cabo elétrico está sem emendas e/ou danificado?
11 O equipamento possui etiqueta de identificação de voltagem?
12 A chave liga/ desliga está funcionando normalmente?
Foi verificado com GPR se existe interferência no local onde será

13
realizado a atividade?
Data: 01/___/_____ 02/___/_____ 03/___/_____ 04/___/_____ 05/___/____ 06/___/____ 07/___/____ 08/___/____ 09/___/____ 10/___/____ 11/___/_____ 12/___/_____
Nome do Empregado
Visto:
Nome do lider
Visto:
Data: 13/___/_____ 14/___/____ 15/___/_____ 16/___/____ 17/___/____ 18/___/____ 19/___/____ 20/___/____ 21/___/____ 22/___/____ 23/___/_____ 24/___/_____
Nome do Empregado
Visto do Empregado:
Nome do lider
Visto:
Data: 25/___/_____ 26/___/____ 27/___/_____ 28/___/____ 29/___/____ 30/___/____ 31/___/____
Nome do Empregado Nota: Caso algum item fique negativo (não conforme), o equipamento está impróprio para o trabalho. O
responsável pela inspeção deverá registrar a não conformidade no campo abaixo, acionar o
Visto do Empregado:
supervisor/chefia imediata e realizar nova inspeção após correção da não conformidade. Esse formulário
Nome do lider deverá estar disponível na frente de serviço para verificação quando solicitado.
Visto:
OBSERVAÇÕES: Este check-list deve ser feito pelo operador do equipamento. Havendo alguma irregularidade que comprometa a segurança dos empregados, o equipamento deverá ficar fora de operação até solucionar a irregularidade. As cores a identificações dos
deverão ser feitas conforme as descrições a seguir: Vermelho: Janeiro, Fevereiro e Março; Amarelo: Abril, Maio e Junho; Verde: Julho, Agosto e Setembro; Azul: Outubro, Novembro e Dezembro.
ITEM
AVALIAÇÃO
MARTELETE PNEUMÁTICO

ITE
DESCRIÇÃO DE INSPEÇÃO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
M
2 O equipamento foi lubrificado?
3 O ponteiro está bem conectado/adaptado ao martelete?
4 Os ponteiros e talhadeiras está em boas condições de uso?
5 Fixação engates/braçadeiras das mangueiras de ar?
6 Isento de Vazamentos mangueiras de ar?
O empregado está utilizando os EPIs adequados para á
7
atividade?
O empregado foi treinado e é autorizado a operar o
8
equipamento?

10
11
referente ao mês?
12
Data: 01/___/_____ 02/___/_____ 03/___/_____ 04/___/_____ 05/___/____ 06/___/____ 07/___/____ 08/___/____ 09/___/____ 10/___/____ 11/___/_____ 12/___/_____
Nome do Empregado
Visto:
Nome do lider
Visto:
Data: 13/___/_____ 14/___/____ 15/___/_____ 16/___/____ 17/___/____ 18/___/____ 19/___/____ 20/___/____ 21/___/____ 22/___/____ 23/___/_____ 24/___/_____
Nome do Empregado
Visto do Empregado:
Nome do lider
Visto:
Data: 25/___/_____ 26/___/____ 27/___/_____ 28/___/____ 29/___/____ 30/___/____ 31/___/____
Visto:
ITEM
AVALIAÇÃO
MOTOR VIBRADOR Á GASOLINA

ITE
M
3 Estado de conservação do mangote vibrador?
4 Estado de conservação do vibrador?
5 O acionador e afogador estão funcionando?
6 Revezamento de operadores?
7 Lubrificação / Limpeza?
8 Estado de conservação do cordão de ignição/partida do vibrador?
9 Fixação engates?
10 Firmeza / Fixação porcas e contra-pinos?
11 Proteção do motor?
12 Rotulagem preventiva (FISQP) do combustível?
14 O empregado foi treinado e é autorizado a operar o equipamento??
15 O empregado está utilizando os epi’s adequados para atividade?
16 Isento de Vazamentos óleo/combustível?

17
referente ao mês?
18
Data: 01/___/_____ 02/___/_____ 03/___/_____ 04/___/_____ 05/___/____ 06/___/____ 07/___/____ 08/___/____ 09/___/____ 10/___/____ 11/___/_____ 12/___/_____
Nome do Empregado
Visto:
Nome do lider
Visto:
Data: 13/___/_____ 14/___/____ 15/___/_____ 16/___/____ 17/___/____ 18/___/____ 19/___/____ 20/___/____ 21/___/____ 22/___/____ 23/___/_____ 24/___/_____
Nome do Empregado
Visto do Empregado:
Nome do lider
Visto:
Data: 25/___/_____ 26/___/____ 27/___/_____ 28/___/____ 29/___/____ 30/___/____ 31/___/____
Nome do Empregado Nota: Caso algum item fique negativo (não conforme), o equipamento está impróprio para o trabalho. O responsável pela
inspeção deverá registrar a não conformidade no campo abaixo, acionar o supervisor/chefia imediata e realizar nova
Visto do Empregado:
inspeção após correção da não conformidade. Esse formulário deverá estar disponível na frente de serviço para
Nome do lider verificação quando solicitado.
Visto:
OBSERVAÇÕES: Este check-list deve ser feito pelo operador do equipamento. Havendo alguma irregularidade que comprometa a segurança dos empregados, o equipamento deverá ficar fora de operação até solucionar a irregularidade. As cores a identificações dos deverão ser feitas
conforme as descrições a seguir: Vermelho: Janeiro, Fevereiro e Março; Amarelo: Abril, Maio e Junho; Verde: Julho, Agosto e Setembro; Azul: Outubro, Novembro e Dezembro.
ITEM
AVALIAÇÃO
CONJUNTO OXI-CORTE

ITE
M
O empregado está utilizando os EPIs adequados para á
1
atividade?
2 Os cilindros estão fora de alcance de fagulhas, chamas?
3 Os cilindros estão em bom estado de conservação?
4 Os cilindros estão com capacete de proteção?
5 As mangueiras estão isentas de vazamento?
6 As mangueiras estão em bom estado de conservação?
7 Os reguladores estão íntegros e sem avarias?
8 A caneta do maçarico está sem avarias?

Maçarico com conexões das mangueiras com válvula corta-
9
chamas?
10 O bico do maçarico está em boas condições de uso?
11 Os manômetros estão em boas condições de uso?

O local possui boa ventilação, esta limpo e sem materiais
12
combustíveis nas proximidades?
13
equipamento?
14 Existe análise de riscos para operação do equipamento?
15 Os cilindros estão presos ao carrinho com correntes?
As mangueiras/ manômetros foram montadas corretamente,

16
verde para oxigênio, vermelho para gás combustível?
A válvula corta-fluxo está integrada com corta-chama próximo
17
a caneta de corte e reguladores?
A válvula corta-fluxo está integrada com corta-chama próximo
18
ao regulador de acetileno e oxigênio?
As mangueiras e emendas estão conectadas e com
19
abraçadeiras?
20 Os reguladores estão isentos de vazamentos?
Está utilizando isqueiro próprio para acender o maçarico (tipo

21
chispas)?
É utilizado sabão líquido para verificação de vazamento de
22
gás em embalagem devidamente identificada?
23 O equipamento possui extintor de incêndio?

Data: 01/___/_____ 02/___/_____ 03/___/_____ 04/___/_____ 05/___/____ 06/___/____ 07/___/____ 08/___/____ 09/___/____ 10/___/____ 11/___/_____ 12/___/_____
Nome do Empregado
Visto:
Nome do lider
Visto:
Data: 13/___/_____ 14/___/____ 15/___/_____ 16/___/____ 17/___/____ 18/___/____ 19/___/____ 20/___/____ 21/___/____ 22/___/____ 23/___/_____ 24/___/_____
Nome do Empregado
Visto do Empregado:
Nome do lider
Visto:
Data: 25/___/_____ 26/___/____ 27/___/_____ 28/___/____ 29/___/____ 30/___/____ 31/___/____
Nota: Caso algum item fique negativo (não conforme), o equipamento está impróprio
Nome do Empregado para o trabalho. O responsável pela inspeção deverá registrar a não conformidade no
Nome do lider correção da não conformidade. Esse formulário deverá estar disponível na frente de
Visto:
AVALIAÇÃO -
S = Sim N = Não NA - NÃO SE APLICA
CÓDIGO
ITEM
AVALIAÇÃO
PARAFUSADEIRA

ITE
M
2 Os bits e e peças estão em boas condições de uso?
3 O cabo e o pino da tomada estão em boas condições de uso?
4 O cabo elétrico está sem emendas?
5 Chave de regulagem está em boas condições de uso?
6 Existe plug de conexão deste equipamento elétrico a ser utilizado?
7 A carcaça da Parafusadeira esta parafusada corretamente?
As chaves de troca de bits e acoplamentos estão sendo utilizadas

8
para a retirada dos mesmos?
A chave de comando liga/desliga do equipamento está em perfeita
9
condição de uso?

11
comprimentos?
12 O empregado esta utilizando os EPIs específicos para atividade?
13
equipamento?
14
15 A peças estão bem ajustadas ao equipamento?
16 O equipamento foi inspecionado e se encontra com o selo do mês?
Você desconecta o plug da tomada quando necessita realizar a

17
troca ou ajuste do bits?
18 Você utiliza chave apropriada para realizar troca de bits do mandril?

Data: 01/___/_____ 02/___/_____ 03/___/_____ 04/___/_____ 05/___/____ 06/___/____ 07/___/____ 08/___/____ 09/___/____ 10/___/____ 11/___/_____ 12/___/_____
Nome do Empregado
Visto:
Nome do lider
Visto:
Data: 13/___/_____ 14/___/____ 15/___/_____ 16/___/____ 17/___/____ 18/___/____ 19/___/____ 20/___/____ 21/___/____ 22/___/____ 23/___/_____ 24/___/_____
Nome do Empregado
Visto do Empregado:
Nome do lider
Visto:
Data: 25/___/_____ 26/___/____ 27/___/_____ 28/___/____ 29/___/____ 30/___/____ 31/___/____
Visto:

ITEM
AVALIAÇÃO
PERFURATRIZ

ITE
M

O equipamento foi inspecionado e se encontra com o selo referente
3
ao mês?
4
A broca está em boas condições de uso e bem conectado à
5
perfuratriz?
7 A broca está bem conectado à perfuratriz?
8 Cabo de apoio está em boas condições de uso?
9 O cabo elétrico está sem emendas e/ou danificado?
10 O equipamento possui etiqueta de identificação de voltagem?
11 A chave liga/ desliga está funcionando normalmente?

12
Data: 01/___/_____ 02/___/_____ 03/___/_____ 04/___/_____ 05/___/____ 06/___/____ 07/___/____ 08/___/____ 09/___/____ 10/___/____ 11/___/_____ 12/___/_____
Nome do Empregado
Visto:
Nome do lider
Visto:
Data: 13/___/_____ 14/___/____ 15/___/_____ 16/___/____ 17/___/____ 18/___/____ 19/___/____ 20/___/____ 21/___/____ 22/___/____ 23/___/_____ 24/___/_____
Nome do Empregado
Visto do Empregado:
Nome do lider
Visto:
Data: 25/___/_____ 26/___/____ 27/___/_____ 28/___/____ 29/___/____ 30/___/____ 31/___/____
Nome do Empregado trabalho. O responsável pela inspeção deverá registrar a não conformidade no campo abaixo,
Nome do lider conformidade. Esse formulário deverá estar disponível na frente de serviço para verificação
quando solicitado.
Visto:

ITEM
AVALIAÇÃO
PLAINA ELÉTRICA

ITE
M
1 O empregado está utilizando os EPIs adequados para á atividade?
2 O motor da plaina esta em bom estado de conservação?
3 O fio da navalha está com afiado?
4 A plaina possui proteção da navalha?
5 O paralelo e correias estão em boas condições de uso?
6 O pó esta sendo recolhido em recipiente adequado?
7 A carcaça esta em boas condições de uso?
8 O cabo elétrico esta sem feridas e em boas condições de uso?
9 O plug esta em boas condições de uso?
10 O botão de acionamento esta boas condições de uso?
11 Existe identificação de voltagem no equipamento?
12 O equipamento possui carcaça devidamente aterrado?
13 O empregado foi treinado e possui o crachá?
Data: 01/___/_____ 02/___/_____ 03/___/_____ 04/___/_____ 05/___/____ 06/___/____ 07/___/____ 08/___/____ 09/___/____ 10/___/____ 11/___/_____ 12/___/_____
Nome do Empregado
Visto:
Nome do lider
Visto:
Data: 13/___/_____ 14/___/____ 15/___/_____ 16/___/____ 17/___/____ 18/___/____ 19/___/____ 20/___/____ 21/___/____ 22/___/____ 23/___/_____ 24/___/_____
Nome do Empregado
Visto do Empregado:
Nome do lider
Visto:
Data: 25/___/_____ 26/___/____ 27/___/_____ 28/___/____ 29/___/____ 30/___/____ 31/___/____
Visto do Empregado:
Visto:

ITEM
AVALIAÇÃO
SERRA CIRCULAR MANUAL

Há placa de sinalização, junto à serra circular, indicando o uso dos EPI's
1
obrigatórios?
2 Foi verificado o sentido de rotação do disco?
3 A serra possui coletor de serragem?
A carpintaria possui piso resistente, nivelado e antiderrapante, com cobertura capaz
4
de proteger os trabalhadores das intempéries?
5 O local possui iluminação adequada?
6 O local se encontra limpo e organizado?
7 O empurrador e guia de alinhamento estão em boas condições?
8 A chave (liga/desliga) esta funcionando perfeitamente?

9 O funcionamento do motor esta isento de ruído (vibração)?
10 O cabo de alimentação elétrica está perfeito?
12 Voltagem identificada?
14 O empregado foi treinado e é autorizado a operar o equipamento??
A mão de habilidade do empregado esta de acordo com o posicionamento do punho

15
e da proteção da ferramenta?
16 O equipamento foi inspecionado e se encontra com o selo referente ao mês?

17
18 A carcaça do motor esta aterrada eletricamente?
O disco da serra circular manual está em boas condições (isento de empenamentos,

19
trincaduras ou quebrados)?
20 A coifa de proteção esta em perfeito estado?
21 Existe impedimento de circulação de pessoas no raio da madeira a ser cortada?
22 Existem obstáculos para atrapalhar o corte da madeira?
Data: 01/___/_____ 02/___/_____ 03/___/_____ 04/___/_____ 05/___/____ 06/___/____ 07/___/____ 08/___/____ 09/___/____ 10/___/____ 11/___/_____ 12/___/_____
Nome do Empregado
Visto:
Nome do lider
Visto:
Data: 13/___/_____ 14/___/____ 15/___/_____ 16/___/____ 17/___/____ 18/___/____ 19/___/____ 20/___/____ 21/___/____ 22/___/____ 23/___/_____ 24/___/_____
Nome do Empregado
Visto do Empregado:
Nome do lider
Visto:
Data: 25/___/_____ 26/___/____ 27/___/_____ 28/___/____ 29/___/____ 30/___/____ 31/___/____
Nome do Empregado Nota: Caso algum item fique negativo (não conforme), o equipamento está impróprio para o trabalho. O responsável
pela inspeção deverá registrar a não conformidade no campo abaixo, acionar o supervisor/chefia imediata e realizar
Visto do Empregado:
nova inspeção após correção da não conformidade. Esse formulário deverá estar disponível na frente de serviço para
Nome do lider verificação quando solicitado.
Visto:
OBSERVAÇÕES: Este check-list deve ser feito pelo operador do equipamento. Havendo alguma irregularidade que comprometa a segurança dos empregados, o equipamento deverá ficar fora de operação até solucionar a irregularidade. As cores a identificações dos deverão ser feitas conforme as
descrições a seguir: Vermelho: Janeiro, Fevereiro e Março; Amarelo: Abril, Maio e Junho; Verde: Julho, Agosto e Setembro; Azul: Outubro, Novembro e Dezembro.
ITEM
AVALIAÇÃO
SERRA CLIPPER (Máquina de Cortar Piso)

ITE
M
3 A chave (liga/desliga) esta funcionando perfeitamente?
5 Existem vazamentos no motor?
O abastecimento do equipamento esta sendo aplicável de forma
6
correta?
7 O equipamento possui chave adequada para troca do disco?
Esta sendo utilizado água para a execução de cortes com o disco

8
diamantado?
10 O empregado foi treinado?

Somente empregados autorizados poderão operar a serra clipper, o
11
mesmo foi autorizado?
12 O empregado está utilizando os epi’s adequados para á atividade?
O equipamento foi inspecionado e se encontra com o selo referente ao

13
mês?
O equipamento esta posicionado em local que não interfira com saída
14
de emergência, acesso e etc?
O disco está em boas condições (isento de empenamentos, trincaduras
15
ou quebrados)?
Data: 01/___/_____ 02/___/_____ 03/___/_____ 04/___/_____ 05/___/____ 06/___/____ 07/___/____ 08/___/____ 09/___/____ 10/___/____ 11/___/_____ 12/___/_____
Nome do Empregado
Visto:
Nome do lider
Visto:
Data: 13/___/_____ 14/___/____ 15/___/_____ 16/___/____ 17/___/____ 18/___/____ 19/___/____ 20/___/____ 21/___/____ 22/___/____ 23/___/_____ 24/___/_____
Nome do Empregado
Visto do Empregado:
Nome do lider
Visto:
Data: 25/___/_____ 26/___/____ 27/___/_____ 28/___/____ 29/___/____ 30/___/____ 31/___/____
Visto do Empregado:
Visto:
ITEM
AVALIAÇÃO
SERRA MÁRMORE

ITE
M
2 O interruptor (liga / desliga) esta funcionando?
3 Botão de Travamento esta funcionando?
6 Parafuso do Eixo esta em boas condições de uso?
7 Bancada é adequada para atividades com serra mármore?
8 A área ao redor da bancada está isolada?
As chaves de troca de disco estão sendo utilizadas para a retirada
9
dos mesmos?

11
equipamento??

13
14
15
referente ao mês?
18 Disco da serra mármore está em condições de uso?

Data: 01/___/_____ 02/___/_____ 03/___/_____ 04/___/_____ 05/___/____ 06/___/____ 07/___/____ 08/___/____ 09/___/____ 10/___/____ 11/___/_____ 12/___/_____
Nome do Empregado
Visto:
Nome do lider
Visto:
Data: 13/___/_____ 14/___/____ 15/___/_____ 16/___/____ 17/___/____ 18/___/____ 19/___/____ 20/___/____ 21/___/____ 22/___/____ 23/___/_____ 24/___/_____
Nome do Empregado
Visto do Empregado:
Nome do lider
Visto:
Data: 25/___/_____ 26/___/____ 27/___/_____ 28/___/____ 29/___/____ 30/___/____ 31/___/____
Visto do Empregado:
Visto:
OBSERVAÇÕES: Este check-list deve ser feito pelo operador do equipamento. Havendo alguma irregularidade que comprometa a segurança dos empregados, o equipamento deverá ficar fora de operação até solucionar a irregularidade. As cores a identificações dos deverão
ser feitas conforme as descrições a seguir: Vermelho: Janeiro, Fevereiro e Março; Amarelo: Abril, Maio e Junho; Verde: Julho, Agosto e Setembro; Azul: Outubro, Novembro e Dezembro.
ITEM
AVALIAÇÃO
SERRA TICO-TICO

ITE
M
2 O interruptor (liga / desliga) esta funcionando?
3 Botão de Travamento esta funcionando?
6 Possui selo de Voltagem Elétrica?
7 Bancada é adequada para atividades com serra mármore?
8 A área ao redor da bancada está isolada?

10
equipamento??

12
13
14
referente ao mês?
17 Lâmina da serra está em condições de uso?

Data: 01/___/_____ 02/___/_____ 03/___/_____ 04/___/_____ 05/___/____ 06/___/____ 07/___/____ 08/___/____ 09/___/____ 10/___/____ 11/___/_____ 12/___/_____
Nome do Empregado
Visto:
Nome do lider
Visto:
Data: 13/___/_____ 14/___/____ 15/___/_____ 16/___/____ 17/___/____ 18/___/____ 19/___/____ 20/___/____ 21/___/____ 22/___/____ 23/___/_____ 24/___/_____
Nome do Empregado
Visto do Empregado:
Nome do lider
Visto:
Data: 25/___/_____ 26/___/____ 27/___/_____ 28/___/____ 29/___/____ 30/___/____ 31/___/____
Visto do Empregado:
Visto:
OBSERVAÇÕES: Este check-list deve ser feito pelo operador do equipamento. Havendo alguma irregularidade que comprometa a segurança dos empregados, o equipamento deverá ficar fora de operação até solucionar a irregularidade. As cores a identificações dos deverão
ser feitas conforme as descrições a seguir: Vermelho: Janeiro, Fevereiro e Março; Amarelo: Abril, Maio e Junho; Verde: Julho, Agosto e Setembro; Azul: Outubro, Novembro e Dezembro.
ITEM
AVALIAÇÃO
ANDAIME
1 Todos os funcionários estão utilizando o EPI corretamente?
Os empregados utilizam o cinto de segurança tipo pára-quedistas com dois

2
talabartes atracados?
3 Os tubos e pranchas estão limpos e sem óleo?
4 As pranchas estão sem pregos, trincas, danos e nós?
5 O andaime está com a área isolada?
6 Estão trabalhando com a Análise de Risco/PPT devidamente preenchidos?
7 O andaime encontra-se afastado da rede elétrica?
As plataformas se encontram sem vão entre as tábuas e estão forradas de forma

8 tão completa quanto possível, com limite máximo permitido de
30 mm de frestas?
Os pisos dos andaimes estão desimpedidos para a livre circulação, ou se existe
9
obstrução elas estão sinalizadas?
10 Os pisos dos andaimes estão desimpedidos para a livre circulação?
11 Os andaimes estão travados corretamente?
12 As tábuas da plataforma estão todas travadas?
13 O local de trabalho encontra-se limpo e organizado?
14 Foi realizado check-list para liberação do andaime?

Data: 01/___/_____ 02/___/_____ 03/___/_____04/___/_____ 05/___/____ 06/___/____ 07/___/____ 08/___/____ 09/___/____ 10/___/____ 11/___/_____ 12/___/_____
Nome do Empregado
Visto:
Nome do lider
Visto:
Data: 13/___/_____ 14/___/____ 15/___/_____ 16/___/____ 17/___/____ 18/___/____ 19/___/____ 20/___/____ 21/___/____ 22/___/____ 23/___/_____ 24/___/_____
Nome do Empregado
Visto do Empregado:
Nome do lider
Visto:
Data: 25/___/_____ 26/___/____ 27/___/____ 28/___/____ 29/___/____ 30/___/____ 31/___/____

Nota: Caso algum item fique negativo (não conforme), o equipamento
Nome do Empregado está impróprio para o trabalho. O responsável pela inspeção deverá
Visto do Empregado:
registrar a não conformidade no campo abaixo, acionar o
supervisor/chefia imediata e realizar nova inspeção após correção da não
Nome do lider conformidade. Esse formulário deverá estar disponível na frente de
Visto:
NOTA: 1- Em caso de NC em qualquer item acima citado não iniciar o serviço; 2- Manter esta inspeção no local de serviço devidamente preenchida, para apresentação em possíveis auditorias;

ITEM
AVALIAÇÃO
ANDAIME SUSPENSO MECÂNICO

Montagem e conservação da plataforma (cabeceira, guarda-corpo, elementos
1
de união, piso, longarina e rodapé)?
2 Montagem e fixação dos guinchos de cabo passante nas cabeceiras?
Lubrificação e conservação das engrenagens e componentes internos dos

3
guinchos de cabo passante?
Funcionamento das travas de segurança dos guinchos (o peso móvel do

4
embolo voltado p/ cima)?
Instalação dos cabos de aço principais conforme o esquema fixado na porta
5
do guincho de cabo passante.?
Conservação dos cabos de aços, avarias (pontas desfiando, pernas e arames
6
rompidos, nós)?
Montagem e amarrações dos laços dos cabos de aço com quatro clipes no
7
dispositivo de sustentação (viga I) na edificação (galpão)?
Cabos de aço 8 mm dos trava-quedas dos operários montados independente

8
do andaime e de seus cabos de sustentação?
Cabos de aço do andaime (principal e de Segurança) se estão paralelos e

9
(não entrelaçados)?
10 Montagem de cabos de aço fora de quinas vivas?
Os funcionários fazem uso do cinto de segurança e trava-quedas em perfeito

11
estado para trabalho no andaime?
Estrutura de sustentação do andaime suspenso é compatível com peso total

12
e os esforços que serão submetidos?
13 Ferramentas manuais e equipamentos estão devidamente amarrados?
Existência no interior do andaime somente os materiais e ferramentas
14
necessários para executar a atividade?
15 Existência de isolamento e sinalização da área abaixo do andaime?
Placa de identificação de carga máxima de trabalho fixada na plataforma do

16
andaime?
Existência de ruídos e vibrações estranhas nos guinchos de cabo passante

17
na movimentação do andaime?
Sustentação do andaime em vigas “I” de 4” (polegadas) e amarradas com

18
cabo de aço nas edificações (galpões)?
As vigas de sustentação do andaime estam montadas com 2/3 de sua

19
extensão no interior da edificação e 1/3 em balanço?
Existência de furo adequado (com arruela de proteção) nas Vigas “I” para
20 amarração dos cabos de sustentação do andaime e de fixação da Viga “I” na
estrutura do galpão?
O empregado foi treinado conforme PSE- VE-18 do equipamento e possui
13
14 O equipamento está com selo de voltagem elétrica?

Data: 01/___/_____ 02/___/_____ 03/___/_____04/___/_____ 05/___/____ 06/___/____ 07/___/____ 08/___/____ 09/___/____ 10/___/____ 11/___/_____ 12/___/_____
Nome do Empregado
Visto:
Nome do lider
Visto:
Data: 13/___/_____ 14/___/____ 15/___/_____ 16/___/____ 17/___/____ 18/___/____ 19/___/____ 20/___/____ 21/___/____ 22/___/____ 23/___/_____ 24/___/_____
Nome do Empregado
Visto do Empregado:
Nome do lider
Visto:
Data: 25/___/_____ 26/___/____ 27/___/_____ 28/___/____ 29/___/____ 30/___/____ 31/___/____

Visto do Empregado:
Visto:

ITEM
AVALIAÇÃO
FORM-PCP- 4.1.8
CHECK-LIST DO EQUIPAMENTO Rev.01
PATRIMÔNIO Nº:
BICICLETA CONVENCIONAL/CARGA

2 A bicicleta esta limpa e conservada a pintura (estado geral)?
3 A roda está livre de empenos e sem raios danificados?
4 Os freios estão funcionando perfeitamente? O funcionamento foi verificado?
5 O selim está em boas condições de uso?
6 A corrente e protetor da mesma estão em boas condições de uso?

7 Os pedais estão em boas condições de uso?
8 O pneu está calibrado e em boas condições de uso?
9 A caixa central, pé de vela e coroa estão em boas condições de uso?
10 A bicicleta está livre de trincas?
11 A bicicleta está livre de folgas e parafusos frouxos?
12 A carga está ultrapassando o limite da bicicleta?
13 O suporte de carga está em boas condições?
14 O empregado foi treinado e possui o selo de identificação?

Data: 01/___/_____ 02/___/_____ 03/___/_____04/___/_____ 05/___/____ 06/___/____ 07/___/____ 08/___/____ 09/___/____ 10/___/____ 11/___/_____ 12/___/_____
Nome do Empregado
Visto:
Nome do lider
Visto:
Data: 13/___/_____ 14/___/____ 15/___/_____ 16/___/____ 17/___/____ 18/___/____ 19/___/____ 20/___/____ 21/___/____ 22/___/____ 23/___/_____ 24/___/_____
Nome do Empregado
Visto do Empregado:
Nome do lider
Visto:
Data: 25/___/_____ 26/___/____ 27/___/_____ 28/___/____ 29/___/____ 30/___/____ 31/___/____

Visto do Empregado:
Visto:

ITEM
AVALIAÇÃO
CHECK-LIST DOS EQUIPAMENTOS FORM-PCP- 4.1.8
1- Conversar com o operador do equipamento, para saber se existe alguma irregularidade.

2- Checar o plug, tomadas e cabos.
3- Checar a temperatura dos equipamentos.
4- Identificado algum defeito no funcionamento da máquina ou equipamento, o mesmo deverá ser submetido a uma inspeção mais detalhada, que inclui a
abertura de sua carcaça. Se o defeito for gerado por queima de induzido ou substituição do enrolamento, é necessário encaminhar o equipamento para
fornecedor especializado. Entretanto se o defeito for gerado por causa simples, como substituição de escova ou um fio solto, fazer o reparo necessário.
5- Fazer a limpeza, se possível usar Ar comprimido.
6-Verificar se possui etiqueta de identificação de voltagem.
7-Verificar o comprimento dos cabos elétricos, os mesmos deverão ter no máximo 4 metro
de comprimento.
8-Verificar se os equipamentos estão sendo ligados em disjuntor.
9- Caso o equipamento em teste não apresente nenhum defeito, ele recebe o selo de inspeção com os dizeres INSPECIONADO TESTADO, obedecido o critério
da “cor do mês”: VERMELHO (Janeiro, Abril, Julho e Outubro). AMARELO (Março, Junho, Setembro e Dezembro), AZUL (Fevereiro, Maio, Agosto e Novembro),
sendo então liberado para uso da obra.
10- Cabe ao responsável pela manutenção fazer o uso correto dos EPIs, seguindo os procedimentos de serviço com eletricidade.
Nº. de Tomada Plug Aterramento Cabo

Visto do responsável
Descrição do Equipamento Data de inspeção pela inspeção
patrimônio N S N S N S N S
Responsável Eletricista:
Encarregado Frente de Serviço:

FORM-PCP- 4.1.8
PATRIMÔNIO Nº:
ESMERIL

1 O equipamento em boas condições de uso?
2 Foi verificado o aterramento?
3 Alinhamento entre Suporte e Rebolo de 3mm?

4 Existe interferência no local onde esta sendo realizado a atividade?
As ferramentas a serem utilizadas durante a atividade oferecem condições de
5
segurança e estão em bom estado de conservação?
6
7 Foi verificado a capa de proteção do rebolo?
8 Verificar as condições de uso do rebolo (Possíveis Trincas)?
9 O empregado possui autorização para operar o equipamento?
10 Existe padrão de operação do equipamento?
11 O colaborador foi Treinado no Procedimento de Segurança?

As proteções coletivas necessárias estão instaladas e pintadas na cor
12
especificada?
13 O equipamento possui dispositivo de parada de emergência?
14 O equipamento possui dispositivo de comando bimanual?

Data: 01/___/_____ 02/___/_____ 03/___/_____04/___/_____05/___/____ 06/___/____ 07/___/____ 08/___/____ 09/___/____ 10/___/____ 11/___/_____ 12/___/_____
Nome do Empregado
Visto:
Nome do lider
Visto:
Data: 13/___/_____ 14/___/____ 15/___/_____16/___/____ 17/___/____ 18/___/____ 19/___/____ 20/___/____ 21/___/____ 22/___/____ 23/___/_____ 24/___/_____
Nome do Empregado
Visto do Empregado:
Nome do lider
Visto:
Data: 25/___/_____ 26/___/____ 27/___/_____28/___/____ 29/___/____ 30/___/____ 31/___/____

Visto do Empregado:
Visto:

ITEM
AVALIAÇÃO
CHECK-LIST DE INSPEÇÃO MENSAL FORM-PCP- 4.1.8
PATRIMÔNIO Nº:
EXTINTOR
LOCAL:
MÊS/ANO: OBRA:
ITENS DESCRIÇÃO DE INSPEÇÃO S N NA OBS:
1 VÁLVULA DE SEGURANÇA?
2 VERIFICAÇÃO DO GATILHO?
3 VERIFICAÇÃO DO DIFUSOR?
4 VERIFICAÇÃO DO MANGOTE?
5 VÁLVULA ESTA COMPLETA?
6 VÁLVULA CILINDRO ADICIONAL EM BOAS CONDIÇÕES?
7 PINTURA EM BOAS CONDIÇÕES?
8 MANÔMETRO EM BOAS CONDIÇÕES?
9 LOCAL DE FÁCIL ACESSO E BOA VISUALIZAÇÃO?
10 SUPORTE DE SUSTENTAÇÃO OU TRIPÉ EM BOAS CONDIÇÕES?
11 CONTÊM PLACA DE IDENTIFICAÇÃO DO EXTINTOR?
12 O EXTINTOR ESTA COM A RECARGA EM DIA?
13 O EXTINTOR ESTA COM O TESTE HIDROSFATICO EM DIA?
14 O LOCAL DE DISPOSIÇÃO DO EXTINTOR ESTA SINALIZADA?
OBSERVAÇÕES
1 CONTEM FICHA DE CONTROLE DE INSPEÇÃO, QUAL E A NUMERAÇÃO?
2 QUAL O TIPO DO EXTINTOR?
3 QUAL SERA A PROXIMA DATA DO TESTE HIDROTÁTICO?
4 QUAL SERÁ A PROXIMA DATA DA REGARGA?
5 QUANDO FOI A ÚLTIMA RECARGA?
CAPACIDADE DO EXTINTOR ( ) 4KG ( ) 6 KG ( )8KG ( )10 KG ( )12 KG ( )20KG ( )50KG

6
( ) 10 LTS ( )8LTS ( ) 6LTS ( ) 20LTS
AVALIAÇÃO - CÓDIGO N = NÃO S = SIM NA - NÃO SE APLICA
Declaro (S) estará ciente da inspeção acima realizada. Após a realização do mesmo, favor entregar ao setor de segurança.
RESPONSÁVEL PELA INSPEÇÃO
DATA NOME ASSINATURA

PATRIMÔNIO Nº:
FICHA DE CONTROLE DE BICICLETA
OBRA:
DESCRIÇÃO DA BICICLETA: MARCA:
MODELO: SERIE: DATA AQUISIÇÃO:

OBS.:
DATA DESCRIÇÃO DE MANUTENÇÕES RESPONSÁVEL

FORM-PCP- 4.1.8
PATRIMÔNIO Nº:
FURADEIRA DE BANCADA

2 As brocas estão em boas condições de uso?
3 A bancada está livre e desobstruída para trabalho?

4 Possui proteção coletiva no mandril?
5 Mandril e regulagem estão em boas condições de uso?
6 As partes móveis estão com proteção coletiva?

7 A carcaça da furadeira esta parafusada corretamente?
8 O sensor responde ao comando?

A chave de comando liga/desliga do equipamento está em perfeita condição de
9
uso?
10 O volante está lubrificado, sem sinais de ferrugem e em bom estado?
11 O empregado esta utilizando os EPIs específicos para atividade?

12 A broca está bem ajustado ao mandril da furadeira?
13

Data: 01/___/_____ 02/___/_____ 03/___/_____04/___/_____ 05/___/____ 06/___/____ 07/___/____ 08/___/____ 09/___/____ 10/___/____ 11/___/_____ 12/___/_____
Nome do Empregado
Visto:
Nome do lider
Visto:
Data: 13/___/_____ 14/___/____ 15/___/_____ 16/___/____ 17/___/____ 18/___/____ 19/___/____ 20/___/____ 21/___/____ 22/___/____ 23/___/_____ 24/___/_____
Nome do Empregado
Visto do Empregado:
Nome do lider
Visto:
Data: 25/___/_____ 26/___/____ 27/___/_____ 28/___/____ 29/___/____ 30/___/____ 31/___/____

Visto do Empregado:
Visto:

ITEM
AVALIAÇÃO
FORM-PCP- 4.1.8
PATRIMÔNIO Nº:
GUILHOTINA CORTE DE TELHAS

2 As Graxeiras estão em boas condições de uso?
3 Bancada de apoio está conforme?

4 O motor está funcionando corretamente?
5 O equipamento está devidamente aterrado?
6 O equipamento está lubrificado?
7
8 A Lâmina da guilhotina está em boas condições de uso?
9 Existe Proteção das correias?
10 A Proteção da lâmina está conforme?
11 O Botão de acionamento está funcionando corretamente?
12 O equipamento está com selo de voltagem elétrica e de inspeção do mês?
13 O equipamento possui disposivito de parada de emergência?

14
especificada?
15 Existe local seguro demarcado/sinalizado para distância de segurança?

Data: 01/___/_____ 02/___/_____ 03/___/_____04/___/_____05/___/____ 06/___/____ 07/___/____ 08/___/____ 09/___/____ 10/___/____ 11/___/_____ 12/___/_____
Nome do Empregado
Visto:
Nome do lider
Visto:
Data: 13/___/_____ 14/___/____ 15/___/_____16/___/____ 17/___/____ 18/___/____ 19/___/____ 20/___/____ 21/___/____ 22/___/____ 23/___/_____ 24/___/_____
Nome do Empregado
Visto do Empregado:
Nome do lider
Visto:
Data: 25/___/_____ 26/___/____ 27/___/_____28/___/____ 29/___/____ 30/___/____ 31/___/____

Visto do Empregado:
Visto:

ITEM
AVALIAÇÃO
FORM-PCP- 4.1.8
PATRIMÔNIO Nº:
GUINCHO ELÉTRICO

1 O empregado está utilizando os epi’s adequados para a atividade?
A analise de risco da atividade esta contemplando o risco de queda de
2
materiais?
3 O equipamento se encontra com o selo de voltagem?
4
5 O local onde foi posicionado esta sinalizado e identificado?
6 Existe identificação de capacidade de carga na balde e no guincho?

7 As partes moveis do guincho estão lubriifcadas?
8 O equipamento esta devidamente aterrado?
13
O empregado tem treinamento de NR-11 e está portando o crachá de
14
operação?
15 O cabo de aço esta em boas condições de uso?
16 O guincho se encontra bem fixado na coluna?
17 O gancho possui dispositivo de trava?
A maquina e/ou equipamento possuem selo de inspeção mensal com a cor

18
correspondente ao mês?
Data: 01/___/_____ 02/___/_____ 03/___/_____04/___/_____05/___/____ 06/___/____ 07/___/____ 08/___/____ 09/___/____ 10/___/____ 11/___/_____ 12/___/_____
Nome do Empregado
Visto:
Nome do lider
Visto:
Data: 13/___/_____ 14/___/____ 15/___/_____16/___/____ 17/___/____ 18/___/____ 19/___/____ 20/___/____ 21/___/____ 22/___/____ 23/___/_____ 24/___/_____
Nome do Empregado
Visto do Empregado:
Nome do lider
Visto:
Data: 25/___/_____ 26/___/____ 27/___/_____28/___/____ 29/___/____ 30/___/____ 31/___/____

Visto do Empregado:
Visto:

ITEM
AVALIAÇÃO
FORM-PCP- 4.1.8
GLP (GÁS LIQUEFEITO DE PETROLEO) PATRIMÔNIO Nº:

2 O botijão estão fora de alcance de fagulhas, chamas e fora de calor artificial?
3 O botijão estão em bom estado de conservação?

4 O equipamento esta identificado com placa e dizeres: GÁS GLP?
5 A mangueira esta isenta de vazamento?
6 A mangueira esta em bom estado de conservação?
7 O regulador esta íntegro e sem avarias?
8 A caneta aquecedora do botijão possui registro regulador?
9 A caneta aquecedora do botijão está sem avarias?
O botijão esta em um suporte apropriado para o posicionamento sobre o
10
telhado ou transporte?
11 O bico aquecedor está em boas condições de uso?
12 É utilizado chave apropriada para ajuste do equipamento?
O local possui boa ventilação, esta limpo e sem materiais combustíveis nas
13
proximidades?
14
16 A mangueira esta enrolada no botijão?

17 A mangueira foi montada corretamente?
18 A mangueira e emendas estão conectadas e com abraçadeiras?
19 O regulador está isentos de vazamento?

20 Está utilizando isqueiro próprio para acender a caneta (tipo chispas)?
21 O equipamento está limpo e isento de óleos e/ou graxas?
22 O equipamento esta próximo de circuitos e equipamentos energizado?

É utilizado sabão líquido para verificação de vazamento de gás em
23
embalagem devidamente identificada?
24 O botijão esta posicionado na vertical?
25 A FISPQ do GLP acompanha o equipamento na frente de serviço?
Data: 01/___/_____ 02/___/_____ 03/___/_____04/___/_____05/___/____ 06/___/____ 07/___/____ 08/___/____ 09/___/____ 10/___/____ 11/___/_____ 12/___/_____
Nome do Empregado
Visto:
Nome do lider
Visto:
Data: 13/___/_____ 14/___/____ 15/___/_____16/___/____ 17/___/____ 18/___/____ 19/___/____ 20/___/____ 21/___/____ 22/___/____ 23/___/_____ 24/___/_____
Nome do Empregado
Visto do Empregado:
Nome do lider
Visto:
Data: 25/___/_____ 26/___/____ 27/___/_____28/___/____ 29/___/____ 30/___/____ 31/___/____

Visto do Empregado:
Visto:

ITEM
AVALIAÇÃO
FORM-PCP- 4.1.8
PATRIMÔNIO Nº:
GUILHOTINA CORTE DE CHAPAS

2 As Graxeiras estão em boas condições de uso?
3 Bancada de apoio está conforme?

4 O motor está funcionando corretamente?
5 O equipamento está devidamente aterrado?
6 O equipamento está lubrificado?
7
8 A Lâmina da guilhotina está em boas condições de uso?
9 Existe Proteção das correias?
10 A Proteção da lâmina está conforme?
11 O Botão de acionamento está funcionando corretamente?
12 Existe padrão de operação do equipamento?
14 O equipamento possui disposivito de parada de emergência?

15
especificada?

Data: 01/___/_____ 02/___/_____ 03/___/_____04/___/_____05/___/____ 06/___/____ 07/___/____ 08/___/____ 09/___/____ 10/___/____ 11/___/_____ 12/___/_____
Nome do Empregado
Visto:
Nome do lider
Visto:
Data: 13/___/_____ 14/___/____ 15/___/_____16/___/____ 17/___/____ 18/___/____ 19/___/____ 20/___/____ 21/___/____ 22/___/____ 23/___/_____ 24/___/_____
Nome do Empregado
Visto do Empregado:
Nome do lider
Visto:
Data: 25/___/_____ 26/___/____ 27/___/_____28/___/____ 29/___/____ 30/___/____ 31/___/____

Visto do Empregado:
Visto:

ITEM
AVALIAÇÃO
PATRIMÔNIO Nº:
INSPEÇÃO E MANUTENÇÃO
PREVENTIVA EM BICICLETA
OBRA:
DESCRIÇÃO DA BICICLETA: MARCA:
MODELO: SERIE: ANO:
TRIMESTRE 1º TRI 2º TRI 3º TRI 4º TRI
DATA
CONFORME CONFORME CONFORME CONFORME

ITEM ITENS A SEREM CHECADOS
SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO
1 Alinhamento dos aros
2 Reaperto geral
3 Engraxar movimento de direção
4 Engraxar movimento de central
5 Lubrificar os eixos das rodas
6 Limpar o canote selim
7 Colocar uma fina camada de graxa no canote do selim
8 Lavar e lubrificar a bicicleta
10
ITEM TABELA PADRÃO DE TAREFAS PARA INSPEÇÃO E PREVENTIVAS DAS BICICLETAS
1 Verifique se os raios estão rompidos ou quebrados

Verifique o alinhamento do guidão, reaperto da porca da roda dianteiro, traseira e do pedal, reaperto do parafuso do
2
para-lama dianteiro e traseiro.
3 Realizar desmontagem utilizando chave allen ou chave de boca.
4 Verificar a chave correta para desmontagem das partes da bicicleta de acordo com procedimento.
5 Verificar o alinhamento da roda em relação a rabeira.
6 Fazer a desmontagem verificando se o canote esta em bom estado de utilização.
7 Utilizar todos os EPI's indicados para esta atividade.

Lavar a bicicleta com água e sabão, após enxague e seque com pano macio. Efetuar lubrificação da corrente
8
conforme procedimento.
9
10
OBSERVAÇÕES: Quando substituir ou reparar, detalhar a ação no formulário "Ficha de controle de bicicleta".
TRIMESTRE DATA RESPONSÁVEL PELA INSPEÇÃO/ PREVENTIVA ASSINATURA

1º
2º
3º
4º
FORM-PCP- 4.1.8
PATRIMÔNIO Nº:
ISOLAMENTO DE ÁREA
LOCAL: OBRA:

Caso a atividade esteja sendo executado em altura, tem placas indicativas
1
quanto a possíveis quedas de ferramentas ou materiais?
Materiais armazenados e/ou estocados de modo a não prejudicar o transito
2
de pessoas e de trabalhadores?
3 Em atividades de içamento e movimentação de carga a área esta isolada?
Os materiais armazenados estão de forma e altura que garantam a sua

4
estabilidade e facilite o seu manuseio?
Materiais de grande comprimento(Tubos, Telhas e outros) estão arrumados
5 em camadas com espaçadores e peças de retenção, separados de acordo
com o tipo de material?
6 Existe material dentro da área isolada que não seja pertinente a atividade?
Próximo a atividades de soldas e/ou cortes, esmerilhamentos, desbastes e

7 outras operações que gerem calor, radiação térmica não ionizantes, a área
esta isolada?
Para atividades de carga ou descarga de materiais, a área esta isolada ou
8
sinalizada?
O isolamento compreende a zona de risco da atividade e é controlada a
9
entrada de pessoas não autorizadas?
O isolamento esta identificado pelo responsável, telefone de contato,
10
empresa, gerência, período e motivo do isolamento?
11 O isolamento foi inspecionado afim de corrigir danificações?
12 Os veículos e pessoas estão distantes da condição insegura?
Caso o isolamento ocupe espaço da via, com interferência de ruas, calçadas,

buracos, canaletas, bueiros foi autorizado pela segurança empresarial? O
13
trânsito foi desviado da área isolada, utilizando cones e placas sinalizadoras
nos dois sentidos?
O material utilizado para isolar a área é adequado ao tipo de isolamento,

14 como: cerquite, estrutura de madeira, cones, corrente, sinalizadores
luminosos (pisca)?
Para atividades dentro de galpões, foi indicado a rota alternativa segura, fora
15
da área isolada?
O acesso aos equipamentos de combate a incêndio, painéis elétricos, portas
16
e/ou saídas de emergência está livre e desobstruído?
O isolamento está com uma distancia mínima de 1,80m da extremidade do
17
trilho?
18 Atividade é sobre trilho? Foi sinalizada e liberada?
Data: 01/___/_____ 02/___/_____ 03/___/_____04/___/_____05/___/____ 06/___/____ 07/___/____ 08/___/____ 09/___/____ 10/___/____ 11/___/_____ 12/___/_____
Nome do Empregado
Visto:
Nome do lider
Visto:
Data: 13/___/_____ 14/___/____ 15/___/_____16/___/____ 17/___/____ 18/___/____ 19/___/____ 20/___/____ 21/___/____ 22/___/____ 23/___/_____ 24/___/_____
Nome do Empregado
Visto do Empregado:
Nome do lider
Visto:
Data: 25/___/_____ 26/___/____ 27/___/_____28/___/____ 29/___/____ 30/___/____ 31/___/____

Visto do Empregado:
Visto:

ITEM
AVALIAÇÃO
CHECK LIST DE LIBERAÇÃO DE ANDAIME PARA
FORM-PCP- 4.1.8
TRABALHO
logo da empresa
DATA:
EMPRESA:
LOCAL:
ITEM DESCRIÇÃO DE INSPEÇÃO SIM NÃO NA OBSERVAÇÃO
O andaime foi montado/liberado por empregado autorizado para esta

1 atividade?
O andaime foi montado sem obstruir saídas de emrgência, extintores de

2 incêndio, painéis elétricos, etc.?
O piso de trabalho dos andaimes possui forração completa, sem apresentar

3 vãos ou aberturas e é antiderrapante?
O piso de trabalho dos andaimes estão nivelados e fixados de forma segura e

4 resistente?
A madeira de confecção do andaime é de boa qualidade, seca, não
5 apresentam nós ou rachaduras que comprometam sua resistência?
Os pranchões possuem espessura miníma de de 2,5cm a 7cm e largura igual
6 ou superior a 20cm?
7 A madeira utilizada não possui pintura que imbubra imperfeições?
8 O andaime possui sistema de guarda corpo e rodapé?

Todos os dispositivos de segurança do aindaime estão sendo utilizados? (ex.
9 Travessão, guarda corpo, rodapé, escadas, etc.)
O andaime está apoiado em sapatas sobre base sólida capaz de resistir aos
10 esforços solicitantes e às cargas transmitidas?
11 O andaime possui escadas de acesso seguro e em boas condições de uso?
O andaime possui Guarda corpo com as dimensões: Altura de 1,20, 0,70m de

12 travessão e rodapé de 0,20cm?
Existe dispositivo para fixação do cinto de segurança independente da
13 estrutura do andaime? (Cabo guia ou estrutura fixa)
14 O aindame móvel possui travamento de pinos passantes nas rodas?
15 As rodas do andaime móvel são de no mínimo 13(treze) cm de diâmetro?
A altura do andaime não ultrapassa a 05(cinco) metros, contados do piso zero

16 metro até a plataforma de trabalho?
17 A área em torno do andaime está isolada e sinalizada?
18 O andaime possui placa de sinalização específica?
19 O aindame foi montado de acordo com sua capacidade de carga?

Este check-list deve ser feito pelo pelo Encarregado da obra diariamente, antes dos início das atividades. Havendo alguma irregularidade durante a
escavação que comprometa a segurança dos empregados, a atividade deverá ser paralisada até que a irregularidade seja solucionada. É proibida a
utilização de peças defeituosas que comprometam a estabilidade e segurança do andaime. O usuário do andaime, se compromete a não promover
qualquer modificação na estrutura do andaime.
Todos os itens são impeditivos.
OBSERVAÇÕES:
AVALIAÇÃO - CÓDIGO S = SIM N = NÃO NA - NÃO SE APLICA
Andaime liberado por: Chapa: Ass:
Andaime recebido por: Chapa: Ass:
Data de liberação do andaime: ______/______/_______
Data prevista para desmontagem do andaime: _______/_______/________

FORM-PCP- 4.1.8
PATRIMÔNIO Nº:
MÁQUINA DE SOLDA

1 Chave liga / desliga está em boas condições de uso?
2 Plugue de Alimentação está em boas condições de uso?
3 Ventilador de resfriamento está funcionando normalmente?

4 Cabo de alimentação está em boas condições de uso?
5 O cabo de alimentação possui no máximo 4 metros de comprimento?
6 A carcaça da máquina de solda esta aterrada na parte externa?
7 Caso o cabo de alimentação esteja aéreo, esta protegido e identificado?
8 A máquina se encontra em bom estado de conservação?

9 As rodas estão em boas condições?
10 A maquina de solda esta em local protegida contra intempéries?
11 Cabo de solda está em boas condições de uso?
12 As conexões dos cabos estão em boas condições de uso?
13 A extensão para cabo de solda está em boas condições de uso?
14 O regulador de amperagem esta em boas condições de uso?

15 O alicate de solda está em boas condições de uso?
16 O alicate de aterramento está em boas condições de uso?
17
A máquina de solda esta na mesma voltagem que o plug da rede elétrica
18
principal?
19 O cabo de alimentação está interferindo com acesso de empregados?
A maquina de solda possui o selo de inspeção na cor correspondente ao
20
mês?
21 Extintor de Incêndio está calibrado e com a data de validade em dia?

22
Data: 01/___/_____ 02/___/_____ 03/___/_____04/___/_____05/___/____ 06/___/____ 07/___/____ 08/___/____ 09/___/____ 10/___/____ 11/___/_____ 12/___/_____
Nome do Empregado
Visto:
Nome do lider
Visto:
Data: 13/___/_____ 14/___/____ 15/___/_____16/___/____ 17/___/____ 18/___/____ 19/___/____ 20/___/____ 21/___/____ 22/___/____ 23/___/_____ 24/___/_____
Nome do Empregado
Visto do Empregado:
Nome do lider
Visto:
Data: 25/___/_____ 26/___/____ 27/___/_____28/___/____ 29/___/____ 30/___/____ 31/___/____

Visto do Empregado:
Visto:

ITEM
AVALIAÇÃO
FORM-PCP- 4.1.8
PATRIMÔNIO Nº:
MORSA

2 A alavanca de giro está em boas conidções?
3 A mordente está em boas condições
4 A morsa está bem fixada na bancada?
5 A bancada de trabalho está limpa e sem obstrução por acúmulo de peças?
6 As peças são de dimensão que a morsa suporta?

7
8 O colaborador foi treinado no Procedimento de Segurança?
9 O empregado possui autorização para operar o equipamento?
10 Existe procedimento de operação do equipamento?

Data: 01/___/_____ 02/___/_____ 03/___/_____04/___/_____05/___/____ 06/___/____ 07/___/____ 08/___/____ 09/___/____ 10/___/____ 11/___/_____ 12/___/_____
Nome do Empregado
Visto:
Nome do lider
Visto:
Data: 13/___/_____ 14/___/____ 15/___/_____16/___/____ 17/___/____ 18/___/____ 19/___/____ 20/___/____ 21/___/____ 22/___/____ 23/___/_____ 24/___/_____
Nome do Empregado
Visto do Empregado:
Nome do lider
Visto:
Data: 25/___/_____ 26/___/____ 27/___/_____28/___/____ 29/___/____ 30/___/____ 31/___/____

Visto do Empregado:
Visto:

ITEM
AVALIAÇÃO
CHECK-LIST DO EQUIPAMENTO FORM-PCP- 4.1.8
DATA:
OBRA
LOCAL:
ITEM DESCRIÇÃO DE INSPEÇÃO 1° SEMANA 2° SEMANA 3° SEMANA 4° SEMANA
1 PPT devidamente preenchida?

ATA ou OM divulgada e assinada por todos os colaboradores envolvidos na
2
execução da atividade?
A ART contempla todas as atividades executadas e está devidamente
3
preenchida e assinada por todos os colaboradores envolvidos?
O andaime está montado com todas as peças e a placa de liberação está em
5
dia?
Os produtos químicos estão em embalagens originais ou em recipientes
6
adequados e sinalizados com adesivo de rotulagem preventiva?
7 Equipamentos elétricos se encontram com selo de voltagem elétrica?
Área se encontra limpa e organizada com o material estocado, isolado e

8
sinalizado?
9 Os equipamentos elétricos estão com selo de inspeção elétrica?
Há mesa apropriada, isolada e sinalizada para utilização de serra mármore,

10
serra circular manual e corte reto?
Ponteiro e talhadeira estão com ausência de rebarba e com proteção de
11
punho?
12 Ferramentas estão com cunha ou contrapinada?
13 Carrinho de mão está em condições de uso, com as bordas inteiras?
A documentação (PPT, ART, APS, Ordem de Manutenção, Procedimentos,
14
etc.) existente na área está com a escrita legível?
15
16 Há placa de sinalização na linha férrea nos dois sentidos.
AVALIAÇÃO - CÓDIGO S = Sim N = Não

Este check-list deve ser feito pela liderança. Havendo alguma irregularidade que comprometa a segurança dos empregados, o obra deverá ser paralisada até
que seja solucionada a irregularidade.
ASSINATURA RESPONSÁVEL PELA INSPEÇÃO:
RESPONSÁVEL PELA OBRA:
ITEM PROVIDÊNCIAS TOMADAS PRAZO

FORM-PCP- 4.1.8
PATRIMÔNIO Nº:
QUADRO DE TOMADAS
LOCAL: OBRA:

1 O quadro está em boas condições - porta e caixa?
2 Possui trava para fechamento e está em boas condições?
3 O quadro está bem fixado na estrutura / carrinho / suporte?
4 As tomadas estão em boas condições?
5 Os componentes elétricos estão em boas condições?
6 O dispositivo de proteção (disjuntores) estão atuando normalmente?
7 O painel está identificado externamente quanto sua aplicação?
8 Há identificação de Perigo na porta do painel?
9 A tubulação de alimentação do painel está bem fixada / vedada?
10 O disjuntor geral, que alimenta o quadro, está dimensionado para o painel?
O cabo de alimentação do quadro está em boas condições? Fissuras /

11
Emendas.
12 O quadro esta em área livre sem obstrução?
13 Há diagrama unifilar (esquema elétrico) do painel?

O equipamento possui extintor de incêndio? E o extintor possui a ficha de
14
inspeção de verificação mensal?
15 Há DR? Está atuando normalmente?
16 Há sistema de aterramento? Está interligado com a malha de aterramento?
17 Há identificação de tensão nas tomadas?
18 O painel está protegido contra intempéries?

Data: 01/___/_____ 02/___/_____ 03/___/_____04/___/_____ 05/___/____ 06/___/____ 07/___/____ 08/___/____ 09/___/____ 10/___/____ 11/___/_____ 12/___/_____
Nome do Empregado
Visto:
Nome do lider
Visto:
Data: 13/___/_____ 14/___/____ 15/___/_____ 16/___/____ 17/___/____ 18/___/____ 19/___/____ 20/___/____ 21/___/____ 22/___/____ 23/___/_____ 24/___/_____
Nome do Empregado
Visto do Empregado:
Nome do lider
Visto:
Data: 25/___/_____ 26/___/____ 27/___/_____ 28/___/____ 29/___/____ 30/___/____ 31/___/____

Visto do Empregado:
Visto:

ITEM
AVALIAÇÃO
FORM-PCP- 4.1.8
PATRIMÔNIO Nº:
PISTOLA DE PRESSÃO
1 O equipamento está em boas condições de lubrificação dos componentes?
2 O equipamento possui aterramento (cabo 3 pinos) e está em boas condições?
3 A chave de acionamento está em boas condições?

Funcionamento do equipamento está em condições normais, sem ruídos
4
estranhos e trepidações irregulares?
5 O cabo elétrico está em boas condições, sem emendas ou derivações?
6 O gatilho da pistola está em boas condições e sem folga?
7 O nível de óleo está em condições normais?
8 A mangueira é adequada para o uso e aplicação?
9 As rodas estão em boas condições e sem estarem rechadas ou trincadas?
10 O suporte está em boas condições?
11 A pressão do ar no filtro está regulada?
12 Está com identificação/ tagueamento?
13 A carcaça esta em boas condições?
14
O equipamento foi inspecionado pelo setor de elétrica e possui selo do mês
15
atual?
16 O equipamento está isento de vazamento de óleo?
17 O equipamento está isento de vazamento de ar?
20 As instalações elétricas estão adequadas?

21
22
Data: 01/___/_____ 02/___/_____ 03/___/_____04/___/_____05/___/____ 06/___/____ 07/___/____ 08/___/____ 09/___/____ 10/___/____ 11/___/_____ 12/___/_____
Nome do Empregado
Visto:
Nome do lider
Visto:
Data: 13/___/_____ 14/___/____ 15/___/_____16/___/____ 17/___/____ 18/___/____ 19/___/____ 20/___/____ 21/___/____ 22/___/____ 23/___/_____ 24/___/_____
Nome do Empregado
Visto do Empregado:
Nome do lider
Visto:
Data: 25/___/_____ 26/___/____ 27/___/_____28/___/____ 29/___/____ 30/___/____ 31/___/____

Visto do Empregado:
Visto:

ITEM
AVALIAÇÃO
FORM-PCP- 4.1.8
PATRIMÔNIO Nº:
TALHA

3 Existe interferência no local onde será realizado a atividade?

4 Existe trabalho sobreposto e/ou paralelo no local?
5
6
operação?
Os cabos de aço, travas de segurança, freios, correntes, roldanas, ganchos,
8
olhais estão em boas condições de uso?
Há indicação de capacidade de carga e está corretamente dimensionado de
9
acordo com o peso a ser exercido?
Data: 01/___/_____ 02/___/_____ 03/___/_____04/___/_____05/___/____ 06/___/____ 07/___/____ 08/___/____ 09/___/____ 10/___/____ 11/___/_____ 12/___/_____
Nome do Empregado
Visto:
Nome do lider
Visto:
Data: 13/___/_____ 14/___/____ 15/___/_____16/___/____ 17/___/____ 18/___/____ 19/___/____ 20/___/____ 21/___/____ 22/___/____ 23/___/_____ 24/___/_____
Nome do Empregado
Visto do Empregado:
Nome do lider
Visto:
Data: 25/___/_____ 26/___/____ 27/___/_____28/___/____ 29/___/____ 30/___/____ 31/___/____

Visto do Empregado:
Visto:

ITEM
AVALIAÇÃO
FORM-PCP- 4.1.8
PATRIMÔNIO Nº:
TIRFOR
A equipamento está em adequado estado de conservação e de uso, com

1
seus acessórios e mecanismos livres de oxidação e deterioração?
2 O limite de carga do tifor e de seus acessórios está indicado no equipamento?
3 Há necessidade de isolar o local do entorno ou abaixo para utilização do tifor?
5 Existe interferência no local onde será realizado a atividade?
6 Existe trabalho sobreposto e/ou paralelo no local?
7
8
operação?
9 As travas de segurança dos ganchos estão funcionando perfeitamente?
Os cabos de aço estão sem avarias em sua estrutura(arames rompidos,

10
corrosão, desgates e deformações)?
11 A alavanca de extensão está em condições adequadas de uso?
Os ganchos estão livres de deformação e danos (abertura excessiva, torção,
13
trincas, etc.)?
Há indicação de capacidade de carga e está corretamente dimensionado de
14
acordo com o peso a ser exercido?
Data: 01/___/_____ 02/___/_____ 03/___/_____04/___/_____05/___/____ 06/___/____ 07/___/____ 08/___/____ 09/___/____ 10/___/____ 11/___/_____ 12/___/_____
Nome do Empregado
Visto:
Nome do lider
Visto:
Data: 13/___/_____ 14/___/____ 15/___/_____16/___/____ 17/___/____ 18/___/____ 19/___/____ 20/___/____ 21/___/____ 22/___/____ 23/___/_____ 24/___/_____
Nome do Empregado
Visto do Empregado:
Nome do lider
Visto:
Data: 25/___/_____ 26/___/____ 27/___/_____28/___/____ 29/___/____ 30/___/____ 31/___/____

Visto do Empregado:
Visto:

ITEM
AVALIAÇÃO
FORM-PCP- 4.1.8
VIRADEIRA E DOBRADEIRA HIDRÁULICA PATRIMÔNIO Nº:

1 O equipamento em boas condições de uso?
2 A chave/botão de acionamento está funcionando perfeitamente?
3 Foi verificado a graxeira do equipamento e sua lubrificação?

4 O motor está em boas condições?
5 Foi verificado a alavanca de acionamento do deslizador?
7 A bancada de apoio e sua fixação estão em boas condições?
8 Foi observada o parafuso de ajuste da guia?
9 O equipamento está em boas condições de limpeza?
As ferramentas a serem utilizadas durante a atividade oferecem condições

10
de segurança e estão em bom estado de conservação?
11 O rolamento do motor está em boas condições?
12
13 Existe procedimento de segurança para operação do equipamento?
15
especificada?

17
amarela?
Data: 01/___/_____ 02/___/_____03/___/_____ 04/___/_____ 05/___/____ 06/___/____ 07/___/____ 08/___/____ 09/___/____ 10/___/____ 11/___/_____ 12/___/_____
Nome do Empregado
Visto:
Nome do lider
Visto:
Data: 13/___/_____ 14/___/____ 15/___/_____ 16/___/____ 17/___/____ 18/___/____ 19/___/____ 20/___/____ 21/___/____ 22/___/____ 23/___/_____ 24/___/_____
Nome do Empregado
Visto do Empregado:
Nome do lider
Visto:
Data: 25/___/_____ 26/___/____ 27/___/_____ 28/___/____ 29/___/____ 30/___/____ 31/___/____

Visto do Empregado:
Visto:

ITEM
AVALIAÇÃO
FORM-PCP- 4.1.8
PATRIMÔNIO Nº:
PLATAFORMA DE TRABALHO AÉREO
LOCAL: OBRA:
2 Foi verificado os dispositivos operacionais antes da elevação?
3 Foi verificado o fluido da bateria do equipamento, proteções e ligações elétricas?
4 Os pneus / rodas do equipamento estão em boas condições de uso.
5 Foi verificado o nivelamento do terreno e adequado às condições favoráveis?
6 A botoeira de ignição (liga/desliga) esta funcionando?
7 Foram verificados os pontos parafusados da lança elevatória do equipamento?
8 O local onde foi posicionado o equipamento esta isolado e sinalizado?

O equipamento esta posicionado em local que não interfira com saídas de
9
emergências, acessos etc?
10 Existe sinal sonoro acionando durante a movimentação do equipamento?
11 Foi avaliado as incidências de intempéries antes da realização de serviços?
12 Foi testado o dispositivo de parada do equipamento?
13 As rodas são calçadas durante a parada da plataforma?

14 Extintor de Incéndio: Carregado e não vencido?
15
16 O empregado tem CNH e possuir crachá para operar a plataforma elevatória?
17 Existe análise de riscos da atividade?
18 Existe dispositivo de trava para cinto de segurança?
Foi verificado a presença de redes de alta tensão ou cabos elevado na área de

19
movimentação do equipamento?
Data: 01/___/_____ 02/___/_____ 03/___/_____04/___/_____ 05/___/____ 06/___/____ 07/___/____ 08/___/____ 09/___/____ 10/___/____ 11/___/_____ 12/___/_____
Nome do Empregado
Visto:
Nome do lider
Visto:
Data: 13/___/_____ 14/___/____ 15/___/_____ 16/___/____ 17/___/____ 18/___/____ 19/___/____ 20/___/____ 21/___/____ 22/___/____ 23/___/_____ 24/___/_____
Nome do Empregado
Visto do Empregado:
Nome do lider
Visto:
Data: 25/___/_____ 26/___/____ 27/___/_____ 28/___/____ 29/___/____ 30/___/____ 31/___/____

Visto do Empregado:
Visto:
NOME DO OPERADOR CATERGORIA/Nº DA CNH:
MARCA: HORÍMETRO ATUAL: PLACA:

MODELO: NÚMERO DE SÉRIE: Nº INTERNO:

ITEM
AVALIAÇÃO

Check List Rosadeira

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CHECK-LIST DO EQUIPAMENTO

LOCAL: Reassentamento Novo Bento EQUIPAMENTO: OBRA:

2 Proteção da lamina Naylon

3 Cabo de Manejo de Empunhadeira

LOCAL: Samarco / Germano EQUIPAMENTO: OBRA:

1 A cinta possui rastreabilidade?

2 Foi feita a análise visual das condições gerais da cinta?

3 Cinta com costura do centro adequada?

4 O operador tem conhecimento dos procedimentos?

5 O funcionário conhece a tabela de carga da cinta?

O empregado foi treinado e possui autorização para operar o

7 A cinta é aprovada pelo inmetro?

8 Cinta está isenta de malha com fios rompidos?

11 Cinta teve contato com produto químico?

O equipamento foi inspecionado e se encontra com o selo do

AVALIAÇÃO - CÓDIGO S = Sim N = Não NA - NÃO SE APLICA

LOCAL: Samarco / Germano EQUIPAMENTO: OBRA:

5 As Travas dos mosquetões funcionam corretamente?

6 Os conectores estão perfeitos e sem amassados ou deformações?

7 As costuras do cinto de segurança estão firmes?

Os tecidos do cinto de segurança estão sem cortes, perfurações,

LOCAL: Samarco / Germano EQUIPAMENTO: OBRA:

1 O equipamento está conservado e limpo?

2 O interruptor (liga/desliga) esta funcionando perfeitamente?

3 Firmeza/ Fixação porcas e contra-pinos?

4 Isento de vazamentos de combustível?

5 Isento de vazamentos óleo lubrificante?

6 Existe análise de risco da atividade?

7 O empregado foi treinado?

8 O empregado esta utilizando os EPI´s?

9 Extintor de Incêndio está calibrado e com a data de validade em dia?

Local de operação do equipamento esta limpo, organizado e

12 A corda de acionamento esta em condições de uso?

O equipamento esta posicionado em local que não interfira com saída de

LOCAL: Samarco / Germano EQUIPAMENTO: OBRA:

16 O equipamento está isento de vazamento de óleo?

17 O equipamento está isento de vazamento de ar?

Extintor de Incêndio está calibrado e com a data de validade

19 As partes móveis estão protegidas?

20 O interruptor (liga/desliga) esta funcionando?

21 As instalações elétricas estão adequadas?

Sensor de temperatura de óleo hidráulico esta em boas

23 O equipamento possui baia para contenção de óleo?

O laudo de fumaça está com a data de validade em dia

25 O local onde foi posicionado esta sinalizado?

O equipamento esta posicionado em local que não interfira

Em caso de não conformidades, quais as medidas tomadas?

LOCAL: EQUIPAMENTO: OBRA:

3 Em caso de escada plataforma, a mesma possui corrimão?

4 O corrimão está em boas condições e resistente?

5 Os degraus são adequados?

6 Foi improvisado algum componente da escada?

7 Escada de madeira, apresenta algum componente pintado?

Escada de madeira apresentata algum nó ou rachadura em

9 A escada possui base emborrachada em seus pés?

10 Os degraus estão em boas condições?

ESTROPO DE CABO DE AÇO

LOCAL: Samarco / Germano EQUIPAMENTO: OBRA:

3 Os cabos foram pré-inspecionados?

4 Os cabos possuem evidência de teste de carga?

5 Durante a amarração, os cabos estão providos de quebra-quina?

6 Os clipes estão afixados de forma correta?

Os clipes estão em boas condições, sem apresentar sinais de trincas,

O empregado foi treinado e possui autorização para operar o

Data: 25/_/_ 26/_/__ 27/_/___ 28/_/__ 29/_/__ 30/_/__ 31/_/____