Modelo - Inspeção de Pré Uso - Cinto de Segurança Página: 1

Projeto:
Local / Área:
Identificação do EPI / Usuário:
Legenda: C-Conforme / NC-Não Conforme / N/A-Não se Aplica
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ITEM

Item avaliado

N/A

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N/A

N/A

N/A
NC

NC

NC

NC

NC

NC
C

C
1 As costuras são de cores contrastantes e estão livres de rupturas?

2 A corda ou fita do trava quedas está livre de avarias e danos?

O cinto possui uma costura de “marca de queda” que possibilite verificar se já sofreu
3 tensionamento de queda?
Os cintos são do tipo paraquedista dotados de argolas, fivelas, mosquetões de aço forjados
4 com trava dupla e trava quedas retrátil?
As argolas, fivelas e mosquetões estão em perfeito estado, sem sinais de deterioração, trincas
5 ou deformação?

6 As tiras abdominais e o passador estão em perfeitas condições?

7 Existe uma identificação de capacidade de carga no mosquetão?

8 O trava quedas retrátil encontra-se em perfeitas condições de funcionamento?

Caso existam outros itens, estes deverão ser citados e checados nos campos abaixo

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NOME DO RESPONSÁVEL PELA VERIFICAÇÃO

ASSINATURA DO RESPONSÁVEL

Nome do responsável pela inspeção:

Observações / Recomendações: