Ano:

Revisão: 00

Check List para Trabalho em Telhado

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Unidade:

Empresa:

Responsável pela atividade: Registro:

Responsável pela Supervisão no Telhado: Registro:

Data
Item

Itens de Verificação

Turno
Trabalho em Telhado Preencher: S: Sim N: Não NA: Não se Aplica

01 Foi elaborado o mapa do telhado?

02 Foi nomeado o supervisor para atividade em altura no telhado?

03 O tipo de telha, seu estado de conservação e resistência permitem trabalhar sobre ela?

Todos os materiais, equipamentos e EPI´s necessários à realização dos serviços foram

04
inspecionados e estão em bom estado?

05 O trajeto sobre o telhado foi definido visando deslocamento seguro, distante da rede elétrica?

06 Foi definido o local e está instalado a linha de vida?

07 A medicina do trabalho liberou os empregados para trabalho em telhados?

Os empregados designados para o trabalho em telhados, as suas condições físicas e psicológicas

08
estão adequadas para executar as atividades ?

09 As condições climáticas são satisfatórias à execução do trabalho em telhados?

O risco de concentração de carga sobre partes do telhado foi analisado e comentado com os
10
envolvidos?

11 A atividade de trabalho em telhados a ser executada possui APR/PT?

Responsável pela Inspeção Visto Visto Visto Visto Visto Visto Visto

Declaro que todas as informações repassadas para esta lista de verificação durante a
inspeção, são verdadeiras:

Nota:

Caso algum item fique negativo (não conforme), a atividade não deve ser realizada. O responsável pela inspeção deverá registrar a não conformidade, abrir um comunicado de
desvio e acionar o supervisor/chefia imediata e realizar nova inspeção após correção da não conformidade. Esse formulário deverá estar disponível para verificação quando
solicitado.

Liberação
Data: Descrição Sucinta das Observações / Não Conformidades
Liberado por: Data
Observações / Recomendações
 Observações / R

Data
Item
Itens de Verificação

Turno
Trabalho em Telhado Preencher: S: Sim N: Não NA: Não se Aplica