FORM.

41ENG
FICHA DE VERIFICAÇÃO DE SERVIÇO REV.00
11/13/2019
INSTRUÇÃO DE SERVICO RELACIONADA: IS-41 LN EXECUÇÃO DE ESCAVAÇÃO DE VALAS FOLHA:

OBRA: FRENTE DE SERVIÇO:

DIA
Nº ITEM DE Verif. 1 Verif. 2 Verif. 1 Verif. 2 Verif. 1 Verif. 2 Verif. 1 Verif. 2 Verif. 1 Verif. 2 Verif. 1 Verif. 2 Verif. 1 Verif. 2 Verif. 1 Verif. 2 Verif. 1 Verif. 2 Verif. 1 Verif. 2
INSPEÇÃO
Escavação de acordo
com o projeto
Inspeção de Locais de
Trabalho
Inspeção de
equipamento
Acesso para
equipamentos

INSPECIONADO POR: ENG. OBRA: INÍCIO INSPEÇÃO: TÉRMINO INSPEÇÃO:

____/_____/_____ ____/_____/_____
Ocorrência de não conformidade e tratamento
Nº DESCRIÇÃO DO PROBLEMA AÇÃO A SER TOMADA AÇÃO REALIZADA/DATA

Croquis: LEGENDA PREENC. QUADRO

Em
branco Ainda Não Inspecionado
A Inspecionado e Aprovado

R Reprovado, Refazer e Abrir Ocorrência

X Reinspecionado e Aprovado

NA Não aplicável.