REGISTRO R G.01.SEG.

030
Revisão: 4
Adendo Executantes - Permissão de Trabalho (PT) Data:
Página:
04/01/2021
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1 REQUISIÇÃO Nº FORMULÁRIO INICIAL:

Nome Requisitante: Mat. Setor Requisitante:
Local da Atividade: Cartão de Bloqueio de Energia Sim/Nº N/A Data Inicio: / / . Hora: :
Contratada: Sim Não Nome da Empresa Contratada: Nº Colaborador envolvidos:
10 EXECUTANTES E ENVOLVIDOS
Declaramos que os riscos do trabalho descritos foram analisados e controlados e estamos cientes e de pleno acordo com as condições estabelecidas para sua liberação, execução e acompanhamento. Devo e
oriento a paralisar e divulgar imediatamente as atividades em qualquer anormalidade encontrada.
Todos executantes estão se sentindo preparados e seguros para execução da atividade? Caso NÃO, Justifique no campo abaixo:
NOME MAT. FUNÇÃO ASSINATURA JUSTIFIQUE DIREITO RECUSA
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GESTOR IMEDIATO GESTOR IMEDIATO GESTOR IMEDIATO

(DONO DA ÁREA) (EXECUÇÃO DA ATIVIDADE E/OU CONTRATO) (PRESTADORA DE SERVIÇOS - QUANDO HOUVER)
Nome: Nome: Nome:
Ass: Mat: Ass: Mat: Ass: Mat:
Data: Hora: Data: Hora: Data: Hora:
Em caso de Emergências, solicitar atendimento através do Radio nº 31 Canal 3, Telefone(Ramal 2799) e/ou Segurança do Trabalho pelo Radio nº98, Canal 12 e nº97 , Canal 01.
Controle de Documentos
PROTEÇÃO ARQUIVAMENTO/ARMAZENAMENTO RECUPERAÇÃO RETENÇÃO DISPOSIÇÃO
Arquivamento em Coleta dos dados - Supervisor, Eng. ou Tecnicos de Segurança Ativo: 1 ano
Por data cronológica decrescente. Pátio de resíduos
pasta Arquivado e Armazenado - Armário de arquivos na sala da Segurança do Trabalho Inativo: 4 ano