Permissão de Trabalho com Cestos

Suspensos
DC01-IP-DAF-011 RV00 Diretoria Administrativa Financeira

Atividade: Data:

Local: Direito de Recusa:

Sim Não
Horário de Início: Horário de Data: Norte Energia
Término: Contratada
DETALHAMENTO DA ATIVIDADE
Fabricante do Equipamento de Içamento: Modelo: Nº: Nº de Série:
1

Raio Máximo de Operação:

2

Capacidade Nominal no Raio de Operação:

3

Carga Máxima de Ocupantes (Não ultrapassar 50% da capacidade nominal do raio de

4 operação):

Identificação do Cesto: Capac. Nominal da Capac. Máxima de

5 Carga: Ocupantes:

Peso do Cesto: Nº de Ocupantes do Peso Total (Nº de Ocupantes +

6 7 Cesto: 8 equipamentos):

eso total do içamento (O resultado do Item 6 + Item 8 não pode ultrapassar o valor do
NOT
AP

item 4):

Quais alternativas para este içamento de pessoas?

Por que elas não estão sendo usadas?

10

Instrução de Pré-içamento realizada (informar data e hora):

11

Perigos antecipados (vento, condições climáticas, visibilidade, rede elétrica, linhas de

12 transmissão de alta tensão):

Data da realização do içamento:

13

14 O equipamento de guindar utilizado para movimentação de pessoas possui:

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PARÂMETROS S N NA
14.1. Anemômetro que permita alerta visual e sonoro para o operador de
equipamento de guindar quando for detectada a incidência de vento com
velocidade igual ou superior a 35 Km/h?
14.2. Indicadores do raio e do ângulo de operação da lança com dispositivos
automáticos de interrupção de movimentos que emita um alerta visual e sonoro
automaticamente e impeça o movimento de carga acima da capacidade máxima
do guindaste?
14.3. Indicadores de níveis longitudinal e transversal?
14.4. Limitador de altura de subida e descida do moitão que impeça a descida do
moitão em queda livre?
14.5. Dispositivo de subida e descida de moitão que impeça a descida do cesto
(banguela)?
14.6. Ganchos com identificação e travas de segurança?
14.7. Aterramento elétrico?
14.8. Controles que devem voltar para posição neutra quando liberados pelo
operador?
14.9. Dispositivo de parada de emergência?
14.10. Limitador de velocidade de deslocamento vertical do cesto suspenso de
forma a garantir que se mantenha, no máximo, igual a trinta metros por minuto?
RESPONSÁVEIS PELA PERMISSÃO DE TRABALHO
Execução por funcionários NESA Execução por empregados Terceiros
Emissão: Responsável pela execução Empresa: Emissão: Responsável pela
do trabalho atividade da contratada

Nome: Nome:

Ass.: Ass.:

Aprovação: Responsável pela Aprovação: Responsável pela supervisão do cesto

supervisão do cesto suspenso suspenso da contratada

Nome: Nome:

Ass.: Ass.:

Aprovação: Responsável pelo Aprovação: Responsável pelo acompanhamento da

acompanhamento da operação com operação com cesto suspenso da contratada
cesto suspenso
Nome:
Nome:
Ass.:
Ass.:

Aprovação: Representante da área de Emissão: Líder Aprovação: Representante

SST responsável pela da Área de SST da
contratada contratada

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Nome:
Nome: Nome:
Ass.:
Ass.: Ass.:

Obs.:

PARTICIPANTES/REUNIÃO DE PRÉ-IÇAMENTO
Nome Empresa Função Assinatura

Nota: Este formulário deve ser preenchido em duas vias, aprovado e assinado conforme quadro de
responsabilidades. Este documento somente terá validação quando estiver em conjunto com a Lista
de Verificação de Liberação de Cestos Suspensos.

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