Farmacologia

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Aula 11
Fármacos de Ação Cardíaca: Antiarrítmicos e
Antianginosos
Profª. Daniela Rodrigues de Oliveira
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Farmacologia
Aula 11 - Fármacos de Ação Cardíaca: Antiarrítmicos e
Antianginosos
I - HABILIDADES A DESENVOLVER
1 - Desenvolver habilidades para a resolução de problemas práticos (casos clínicos) em
sua atividade profissional, com base na compreensão dos efeitos dos fármacos sobre o
coração, em patologias como insuficiência cardíaca e angina.

2 - Relacionar as Fases da Farmacoterapia com a terapêutica do paciente em cada caso,

através do estudo do mecanismo de ação, reações adversas, farmacocinética, interações
medicamentosas, dentre outras.

II – APLICAÇÃO
O profissional Fisioterapeuta trabalha constantemente com pacientes em Reabilitação
Cardiovascular, sendo essencial uma boa aplicação dos conceitos básicos da
farmacodinâmica e da farmacocinética, para a resolução de problemas práticos
envolvendo a área clínica.

III – FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS E ANTIANGINOSOS

Existe uma classe de substâncias que afetam a atividade cardíaca, os principais fármacos
considerados são: (i) Agentes antiarrítmicos; (ii) Fármacos que aumentam a força da
contratibilidade do coração (digoxina); e (iii) fármacos antianginosos. Assim, o objetivo
desta aula é a compreensão dos efeitos dos fármacos sobre a atividade cardíaca.

AGENTES ANTIARRÍTMICOS

Existem quatro classes de substâncias:


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 CLASSE I

As substâncias da classe I bloqueiam os canais de sódio sensíveis à voltagem, através de

sua ligação a sítios de subunidade α. São subdivididas em Ia, Ib e Ic.

Classe Ia
Quinidina, procainamida e disopiramida
Estas substâncias são utilizadas clinicamente em arritmias ventriculares; prevenção da
fibrilação atrial paroxística recorrente, desencadeada por hiperatividade vagal.
A disopiramida apresenta como eventos adversos visão embaçada, ressecamento da
boca, constipação e retenção urinária. A disopiramida exibe inotropismo negativo
maior que o da quinidina, porém tem menos tendência a causar reações de
hipersensibilidade.

Classe Ib
Mexiletina, Lidocaína, Fenitoína
Estas drogas bloqueiam os canais de Na+ durante o desenvolvimento do potencial
de ação em fase zero e exercem efeito facilitatório sobre os canais de K+ na fase 3 do
potencial de ação cardíaco de uma célula cardíaca contrátil.
A lidocaína é administrada na forma de infusão intravenosa no tratamento e na
prevenção das arritmias ventriculares logo após o infarto do miocárdio. A meia-vida
plasmática é de cerca de 2 horas, porém a eliminação do fármaco é retardada se houver
redução de fluxo sangüíneo hepático, por exemplo, na redução do débito cardíaco após
infarto do miocárdio ou com agentes inotrópicos negativos (por exemplo, antagonistas
dos receptores-adrenérgicos. Pode ocorrer acúmulo e toxicidade se essa situação não
for prevista e se a taxa de administração não for reduzida. Os efeitos adversos da
lidocaína consistem, principalmente, em manifestações de suas ações no SNC, incluindo
sonolência, desorientação e convulsões).
A fenitoína é um anticonvulsivante que exerce ações antiarrítmicas sobre o coração;
todavia; seu uso clínico tornou-se obsoleto.

Classe Ic
Flecainida, Encainida, Profenona
A Flecainida, Encainida e Profenona bloqueiam acentuadamente os canais de Na+


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durante o desenvolvimento do potencial de ação em fase zero, promovendo uma
intensa depressão na propagação do estímulo elétrico pelo coração.
Ambas têm ação longa e mostram-se eficazes na redução da freqüência dos batimentos
ventriculares ectópicos quando administrados por via oral.

 CLASSE II

Representada por drogas que se comportam como antagonistas dos receptores

β-adrenérgicos reduzindo a atividade das catecolaminas endógenas sobre estes
receptores.
1) β - bloqueadores cardiosseletivos ou preferenciais:
Ex: Carverdiol, Atenolol, Metaprolol, Acebutalol

2) β - bloqueadores não-cardiosseletivos ou não-preferenciais

Ex: Propanolol, Nadolol, Pindolol e Oxprenolol.

* Estes antagonistas foram descritos na aula web nº 3.

 CLASSE III

Esta classe é representada por fármacos que apresentam a capacidade de atuarem

durante a fase 3 do desenvolvimento de um potencial cardíaco, bloqueando os canais
de K+, aumentando a duração dos potenciais de ação cardíaca com um aumento do
período refratário efetivo das células cardíacas. Ex: Amiodarona.

A Amiodarona é utilizada no tratamento da taquicardia associada à síndrome de Wolff-

Parkinson-White (causada por uma anormalidade anatômica da via de condução, que
pode efetivamente determinar um curto-circuito do nodo atrioventricular). Mostra-
se também eficaz numa ampla variedade de taquiarritmias supraventriculares e
ventriculares, porém é reservada para pacientes para os quais outros fármacos são
ineficazes ou estão contra-indicados em decorrência de seus efeitos adversos graves.


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A Fibrose pulmonar, hipo e hipertireoidismo, são eventos adversos descritos com o
uso de amiodarona. Em geral, aparecem em concentrações superiores a 2,5 mg/ml,
com tratamento contínuo e durante um período maior que 6 meses. Outros eventos
também descritos estão relacionados com bradicardia sinusal assintomática, em 2% a
5% dos casos podem aparecer arritmias, tosse, febrícula, dor no peito, sensação de falta
de ar, debilidade nos braços e pernas, tremor das mãos. Em pessoas de idade avançada,
ataxia e outros efeitos neurotóxicos.

Ao associar Amiodarona com outros antiarrítmicos, aumenta o risco de taquiarritmias.

Com anticoagulantes derivados da cumarina inibe o metabolismo e potencia o efeito
anticoagulante destes. Os bloqueadores beta-adrenérgicos ou dos canais do cálcio
potenciam bradicardias. A amiodarona aumenta a concentração sérica da digoxina
e outros glicosídeos cardiotônicos, razão pela qual se deve reduzir a dose destes a
50%. A associação com diuréticos de alça ou tiazídicos aumenta o risco de arritmias
por hipopotassemia. A amiodarona pode aumentar as concentrações plasmáticas de
fenitoína, dando lugar a um aumento dos efeitos ou da toxicidade.

 CLASSE IV

Representada por bloqueadores de canais de Ca+2 não diidropiridínicos. Ex: Verapamil

e Diltiazem.

O Verapamil é o principal fármaco, sendo utilizado para prevenir a recidiva da taquicardia

supraventricular (TSV) paroxística. Ainda, reduz a freqüência ventricular em pacientes
com fibrilação atrial.

Este fármaco pode ser administrado por via oral ou por preparações de liberação lenta
para administração uma vez ao dia. Apresenta meia-vida plasmática de 6-8 horas e
está sujeito a um metabolismo de primeira passagem. Devendo ser usado com cautela:
(i) na fase aguda de infarto do miocárdio; (ii) em pacientes com insuficiência cardíaca
ou disfunção ventricular de qualquer grau, devem ser compensados antes de iniciar o
tratamento com verapamil; (iii) durante a gestação e amamentação; (iv) na insuficiência
hepática ou renal, as doses devem ser ajustadas individualmente; (v) nos pacientes com
redução da transmissão neuromuscular, deve ser aplicado com cuidado (síndrome


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de Duchenne); e (v) em idosos, pode aumentar a meia-vida como resultado de
função renal reduzida.

As reações adversas inerentes a esta droga envolvem: (i) edema periférico;

(ii) bradicardia de menos de 50 pulsações por minuto, raras vezes bloqueio A-
V de segundo ou terceiro grau; (iii) palpitações; e (iv) dor torácica. Também
podem aparecer: dificuldade respiratória, tosse ou sibilância (devido a possível
insuficiência cardíaca congestiva ou edema pulmonar), como também náuseas,
cefaléias, enjôos e cansaço não habitual, constipação. Raríssimas vezes observam-
se erupções cutâneas (reação alérgica), agitação ou debilidade e até desmaios
(hipotensão excessiva).

O Verapamil interage com os analgésicos, antiinflamatórios não-esteróides (AINE),

estrogênios e drogas simpaticomiméticas; reduzindo os efeitos anti-hipertensivos
do verapamil, inibindo a síntese renal de prostaglandinas ou por retenção de
líquidos induzida pelos estrogênios. O uso simultâneo de betabloqueadores
adrenérgicos pode prolongar a condução sinoatrial e átrio-ventricular, o que pode
causar uma hipotensão grave. Junto com nifedipino pode produzir hipotensão
excessiva e, em casos raros, pode aumentar a possibilidade de insuficiência
cardíaca congestiva. O verapamil pode inibir o metabolismo de carbamazepina,
ciclosporina, prazosina, quinidina, teofilina ou valproato, o que causa altas
concentrações e toxicidade. A associação com cimetidina pode resultar em
acumulação de verapamil como resultado da inibição do metabolismo de primeira
passagem. Aumenta as concentrações séricas de digoxina. A disopiramida não
pode ser administrada desde 48 horas antes até 24 horas após a administração
de verapamil, pois ambos os fármacos possuem propriedades íonotrópicas
negativas.


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AGENTES QUE AUMENTAM A CONTRATIBILIDADE DO MIOCÁRDIO
GLICOSÍDEOS CARDÍACOS OU DIGITÁLICOS

Os digitálicos derivam de plantas da família da dedaleira (Digitalis ssp.) e de plantas

relacionadas. Os digitálicos vêm sendo empregados amplamente há quase dois
séculos como a principal droga no tratamento da insuficiência cardíaca congestiva.
William Withering foi o primeiro a observar, em 1785, a eficácia da planta dedaleira
(Digitalis purpúrea) em certas formas de hidropsia. Em 1799, coube a John Ferrier
sugerir que a ação digitálica se fizesse provavelmente sobre o coração. Somente
a partir de 1910, com as observações de Wenckebach, é que se passou a aceitar o
efeito direto estimulante da digitalis sobre o músculo cardíaco.
Exemplos: Digitoxina, Digoxina, Metildigoxina, lanatosídeo.

Os principiais mecanismos de ação dos glicosídios cardíacos consistem em

aumento da atividade vagal e inibição da bomba de Na+/K+ ATPase. A Inibição da
bomba Na+/K+ ATPase provoca aumento da concentração intracelular de sódio,
e, conseqüentemente, de cálcio intracelular, devido à troca do sódio com o cálcio,
aumentando a contração cardíaca. Ocorre a diminuição intracelular de potássio e
os efeitos são aumentados pela hipocalemia.

Os digitálicos retardam a condução AV ao aumentar o tônus vagal através de uma

ação sobre o sistema nervoso central, reduzindo a freqüência ventricular, o que
melhora a eficiência de bombeamento do coração devido ao melhor enchimento
ventricular.

A Digitoxina, Digoxina e Metildigoxina são administradas por via oral, em situações

de urgência, a digoxina é administrada por via endovenosa. Atinge efeito máximo
em duas a três horas e a meia-vida dos digitálicos é de 36 horas em pacientes
com função renal normal. A digoxina (por via oral com início de ação de uma
a duas horas e com meia-vida de 32 a 48 horas, em pacientes com função renal
normal) tem ação mais curta do que a digitoxina, que apresenta a meia-vida de
120 a 216 horas, portanto, torna-se mais seguro o uso ambulatorial da digoxina.


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A metildigoxina tem a meia-vida de 54 a 60 horas e tem as mesmas propriedades
da digoxina, mas com início de ação mais rápido (cinco a quinze minutos) do que
a digoxina.

Os Digitálicos são utilizados na disfunção sistólica ventricular esquerda severa -

insuficiência cardíaca congestiva - fibrilação atrial. Embora sem efeitos benéficos
sobre mortalidade, digoxina deve ser sempre utilizada no tratamento de
insuficiência cardíaca crônica em pacientes sintomáticos e com ritmo sinusal, não
devendo ser suspensa nos insuficientes cardíacos em classes funcionais II e III.
Assim, a digoxina é considerada medicamento de referência dentre os fármacos
inotrópicos.

Pode ocorrer a toxicidade dos digitálicos (que pode estar relacionada a

hipocalemia devido ao uso de diuréticos), provocando sintomas como: náuseas,
vômitos, diarréia, confusão, extrassistolia ventricular, distúrbios visuais (para o
paciente os objetos parecem mais brilhantes do que realmente são e/ou objetos
verdes podem parecer quase brancos), disritmia progressiva, bloqueios AV até
o bloqueio cardíaco completo. Em pacientes gestantes devem ser avaliados os
riscos e os benefícios.

Os digitálicos não devem ser empregados junto com preparados de cálcio por
via IV. O pancurônio, a succinilcolina, a efedrina, epinefrina e outros agentes
adrenérgicos como os alcalóides de rauwolfia potencializam a ação dos digitálicos.
A administração conjunta deve ser realizada com precaução para evitar o risco
de arritmias. A ação é aditiva com procainamida ou betabloqueadores. Deverá
ser evitada a administração oral simultânea de digitálicos com resinas de
intercâmbio iônico ou com antidiarréicos do tipo dos absorventes intestinais.
Na administração junto com quinidina pode ocorrer um aumento dos níveis
plasmáticos de digitoxina, sendo aconselhável, portanto, reduzir (no caso de
tratamento combinado) em 50% a dose de manutenção de digoxina e, se possível,
controlar os níveis plasmáticos. Os diuréticos tiazídicos, os corticosteróides e a
anfotericina-B podem contribuir para a toxicidade digitálica. O uso concomitante


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de espironolactona não influencia somente a concentração sérica da digitoxina,
como também pode interferir no método analítico de valorização, devendo-se,
neste caso, interpretar com cautela o resultado da determinação da digitoxina.
Pode interferir no efeito anticoagulante da heparina, portanto é necessário o
ajuste da dose quando administrado de forma simultânea.

GRUPO DOS AGONISTAS BETA-ADRENÉRGICOS

 Dobutamina
A ação da dobutamina no tratamento da ICC ocorre devido à ativação da adenil-
cliclase, responsável pela produção de AMP cíclico, o qual ativa a proteína-quinase,
que por sua vez estimula a fosforilação do canal de cálcio, aumentando o influxo
de cálcio para o interior da célula muscular cardíaca, levando ao aumento da
contração do miocárdio.

Devido aumentar a condução atrioventricular, deve ser utilizada com cuidado

na fibrilação atrial. Pode ocorrer tolerância com o uso prolongado, possui outros
efeitos adversos semelhantes aos da adrenalina.

O uso de fármacos β - agonistas no tratamento da insuficiência cardíaca deve ser

encorajado apenas em situações agudas e refratárias (quando não ocorre melhora
significativa com digitálicos, diuréticos e vasodilatadores) para adequação
hemodinâmica a curto prazo, sempre lembrando que a maioria destes fármacos
induz taquifilaxia e não apresenta efeitos benéficos validados sobre desfechos
clínicos.

A via de administração é intravenosa em infusão. Não deve ser diluída em solução

alcalina.

DOPAMINA
Também é uma catecolamina simpaticomimética que, em doses pequenas,
aumenta a contratilidade miocárdica, a freqüência e o débito cardíaco. Tem


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sido utilizada na insuficiência cardíaca aguda (com as mesmas finalidades da
dobutamina) e no tratamento da hipotensão aguda que ocorre na síndrome do
choque provocada por infarto agudo do miocárdio, trauma, septicemia, cirurgia
cardíaca e insuficiência renal. Em doses baixas, a dopamina age nos receptores
dopaminérgicos do rim aumentando o fluxo sangüíneo renal e a excreção do
sódio, mas em doses altas provocam a vasoconstrição e a redução do fluxo
sangüíneo renal com a conseqüente diminuição da excreção urinária.

Administrada por infusão (a meia-vida é dois minutos), seu uso tem sido restrito
devido aos efeitos adversos semelhantes aos da dobutamina e à possibilidade de
necrose tecidual em conseqüência do extravasamento durante a infusão.

FÁRMACOS ANTIANGINOSOS

NITRATOS ORGÂNICOS
A capacidade dos nitratos orgânicos de aliviar a angina foi descoberta por Lauder
Brunton, em 1867. Os nitratos orgânicos relaxam o músculo liso vascular, levando
a um acentuado relaxamento venoso, com conseqüente redução da pressão
venosa central (redução pré-carga). Em resumo, a ação antiangionosa dos nitratos
envolve:

(i) redução do consumo de oxigênio cardíaco, secundária a uma diminuição da

pré-carga e pós-carga cardíacas;
(ii) redistribuição do fluxo coronariano para áreas de isquemia através dos vasos
colaterais;
(iii) alívio do espasmo coronariano.

Os nitratos orgânicos são metabolizados com liberação de NO (óxido nítrico). Em

concentrações alcançadas durante o seu uso terapêutico, o metabolismo envolve
uma etapa enzimática e, possivelmente, uma reação com grupo sulfidrila (-SH) nos
tecidos. O NO ativa a guanilato ciclase solúvel, aumentando a formação de cGMP,
que ativa a proteína quinase G e resulta numa cascata de efeitos no músculo liso,


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culminando na desfosforilação das cadeias leves de miosina e seqüestro do Ca+2
intracelular, com conseqüente relaxamento.

Os principais efeitos adversos dos nitratos constituem uma conseqüência direta

de suas principais ações farmacológicas e incluem hipotensão postural e cefaléia.
Raramente, a superdosagem pode causar metomeglobinemia.

O trinitrato de gliceril é rapidamente inativado por metabolismo hepático, sendo

bem absorvido por via oral (comprimido ou spray sublingual) produzindo efeitos
dentro de poucos minutos.

O mononitrato de isossorbida tem ação mais prolongada do que o fármaco

descrito anteriormente, porém apresenta ações farmacológicas semelhantes. É
deglutido em lugar de ser administrado por via sublingual, sendo administrado
duas vezes ao dia.

IV – ATIVIDADE, ORIENTAÇÃO E FONTES

Certamente agora você tem um panorama introdutório dos Fármacos Antiarrítmicos
e Antianginosos. Resolva os seguintes casos clínicos farmacológicos.

1º caso:

J.C.C., 52 anos, feminina, viúva, lavadeira, procedente do Rio de Janeiro. Há 12

anos hospitalizou-se, quando foi diagnosticado um quadro de hipertensão arterial
secundária a pielonefrite crônica. Apesar de orientada, a paciente abandonou o
tratamento tão logo deixou o hospital. Há 4 anos começou apresentar dispnéia
ao realizar um trabalho mais pesado. Sendo medicada na oportunidade com um
diurético.

Há um mês retornou ao ambulatório queixando-se de dispnéia e muito cansada

até mesmo para pequenos esforços. A paciente relatou também que não dormia
satisfatoriamente porque a falta de ar aumentava e para amenizar dormia com 3

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travesseiros.
Foi medicada com digitoxina 0,25mg/dia e furosemida 40 mg 2 vezes ao dia.

Passados 20 dias, a paciente foi reinternada com queixas de dispnéia intensa,

palpitações, anorexia e fraqueza generalizada. No exame físico foram obtidos os
seguintes dados: PA = 120/100mmHg e F.C. = 132 bpm.

Paciente apresentava-se dispnéica, confusão mental, adinâmica, emagrecida,

desidratada, reserva alcalina baixa e hipopotassêmica. Visão xantocrômica e
diarréia.

O diagnóstico foi de hipertensão secundária a pielonefrite crônica, insuficiência

renal, insuficiência cardíaca e taquicardia ventricular. Intoxicação digitálica.
Pergunta-se:
1. Descreva o mecanismo de ação da digoxina.
2. Qual dos sinais descritos fala da intoxicação digitálica.
3. Descreva quais erros cometidos na medicação feita há um mês determinaram
a ocorrência de intoxicação digitálica.
4. Explique o mecanismo envolvido na taquicardia ventricular.
5. Que medida podemos sugerir no caso.

2º Caso:

Paciente do sexo masculino, 50 anos de idade. Chegou à clínica de reabilitação

cardiovascular após infarto agudo do miocárdio, além de um histórico clínico de
angina estável. A terapia medicamentosa deste paciente baseava-se em: (i) nitrato
de isorsobida: 40 mg/dia; (ii) aspirina: 2 comprimidos ao dia; (iii) Propanolol: 20mg
3 vezes ao dia. Pergunta-se:

1. Descreva o mecanismo de ação do nitrato de isorsobida.

2. Por que o médico prescreveu também propanolol e aspirina?
3. Durante o trabalho de reabilitação quais cuidados devem ser tomados com
este paciente.

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V – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
RANG, HD; DALE, MM. Farmacologia. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2003

SILVA, Penildon. Farmacologia. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

GOODMAN & GILMAN, Goodman & Gilman. As bases farmacológicas da

terapêutica. 11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.

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