Tipo: Código:

FORMULÁRIO FSDT 8.5.1.01

Título:
Nº revisão: 04
PT - PERMISSÃO DE ENTRADA E TRABALHO
Data de emissão: Última revisão: Próxima revisão:
Página 1 de 1
11/17/2008 11/21/2022 11/21/2025
Empresa: Filial:
Nº PT: Data do serviço: Horário de preenchimento: Nº O.S:
Aplicável a manutenção
Empresa responsável pelo serviço:
Local do serviço: Nº do espaço confinado:
Solicitante (Gestor da liberação da APR)

Descrição da atividade:
Responsável pelo preenchimento (Nome legível):
Equipe de resgate sob aviso:
1-
2-
3-
4-
5-
6-
( ) Trabalho a quente
3.1 Trabalho a quente
1.Óculos/mascara para solda/ PFF2
2.Conjunto de raspa para solda
3.Prender cilindros com correntes
4.Verificar condiçoes climáticas
5.Verificar o estado dos cilindros
6.Comunicar áreas envolvidas
7.Sinalização da área
Supervisor de entrada
Vigia (s):
1- Trabalhadores Autorizados e Liberados
Nome Completo Matrícula Empresa Assinatura
2- Tipo de serviço
( ) Espaço Confinado ( ) Serviço em altura ( ) Eletricidade
3 - Medidas de prevenção
3.2 Espaço Confinado
x x 3.3 Serviço em altura x 3.4 Eletricidade x
*Preencher Item 4 e 5
1.Treinamento da NR 33 1.Treinamento da NR 35 1.Seccionamento do circuito
2.Calibração do Equip. multigás 2.Ponto de ancoragem 2.Impedimento de reenergização
3.Manter exaustão no local 3.Comunicar áreas envolvidas 3.Constatação de ausencia tensão
4.Manter ventilação no local 4.Cinto e talabarte "Y" 4.Checar isolação ferramentas
5.Verificar condiçoes climáticas 5.Sinalização da área 5.Verificar condiçoes climáticas
6.Medir concentração de O2 6. Verificar condiçoes climáticas 6.Sinalização da área
7.Medir concentração de gases 7.Verificar equipamento em altura 7.Comunicar áreas envolvidas

8.Manter exaustão no local 8.Comunicar áreas envolvidas 8.Utilizar porta ferramentas/ suporte 8.Verificar condições do Equip.
*4- Procedimentos que devem ser completados antes da entrada
Aplicável somente para serviço em espaço confinado.

1º Horário 2º Horário: 3º Horário: 5º Horário:

4.1 - Teste inicial da atmosfera:
___:___ ___:___ ___:___ ___:___

1. Oxigênio: O2 > 19,5% ou < 23,0 %

2. Inflamáveis LIE%< 10%
3. H2S (ppm)
4. CO² (ppm)
5. Iluminação no local N/A ( ) SIM ( ) NÃO ( )
6. Etiquetagem e travamento (Válvulas e painél) N/A ( ) SIM ( ) NÃO ( )
7. Ventilação/exaustão (Realizar antes dos monitoramentos) N/A ( ) SIM ( ) NÃO ( )
8. Procedimentos de comunicação. Qual? Rádio, Ramal _____ N/A ( ) SIM ( ) NÃO ( )
9. Procedimentos de resgate - Plano de emergência N/A ( ) SIM ( ) NÃO ( )
10. Treinamento de todos os trabalhadores? É atual? N/A ( ) SIM ( ) NÃO ( )
Responsável pelos testes realizados (Nome legível):
*5- Entrada e Saída dos colaboradores (Revezamento, pausa para descanso)
Aplicável somente para serviço em espaço confinado.
Nome do colaborador Assinatura Horário Saída Horário Entrada Substituição do vigia
Vigia

Vigia substituto Sim ( ) Não ( )

Vigia substituto Sim ( ) Não ( )
Vigia substituto Sim ( ) Não ( )
Vigia substituto Sim ( ) Não ( )
Telefone e Contatos: 192 SAMU 193 BOMBEIROS 199 DEFESA CIVIL 3808 SEGURANÇA DO TRABALHO
Informações Geraios

Observações:
- A entrada não pode ser permitida se algum campo não for preenchido pelo (x) no item 3.2;
- A falta de monitoramento contínuo da atmosfera no interior do espaço confinado, alarme ou ordem do vigia ou qualquer situação de risco á segurança dos
trabalhadores, implica no abandono imediato da área;
- Qualquer saída de toda equipe para qualquer motivo implica a emissão de nova PT ;
- Esta permissão de entrada deverá ficar exposta no local de trabalho até seu término;
- Após conclusão do serviço, permissão deverá ser entregue e arquivada pelo técnico de segurança.

6. Liberação/ Revalidação e Conclusão da PT

Executante Responsável da área do serviço Supervisor de entrada
Responsáveis

6.1 Liberação da PT: Nome: Hora: Nome: Hora: Nome: Hora

Inicial:
6.2 Revalidação da PT 6.3 Conclusão da PT - Termino do serviço

Revisado por: Rafaela Moreira / Aprovado por: Ricardo Milanez

Responsáveis

Nome: Nome:
Data: Hora Inicio: Data: Hora término:

Revisado por: Rafaela Moreira / Aprovado por: Ricardo Milanez