Código:

FORMULÁRIO
FRM001-POP00401
Versão:
PERMISSÃO PARA TRABALHO EM ALTURA

1
SETOR: Gerência: COORDENAÇÃO:
Site: Data: Hora inicial: Hora Final: Ordem de Serviço nº Nº Funcionarios
PT Nº

Solicitante:
Sim Nº_____________
Existe alguma outra Permissão de Trabalho relacionada a esta PT?
Não
Descrição da atividade: Área do Serviço:

Análise de Risco SIM NÃO NA

01 - Os profissionais estão qualificados/treinados para a realização da atividade?

02 - As pessoas presente na Unidade foram comunciadas através de cartazes, murais, email ou outros meios sobre o trabalho a ser executado?

03 - O Trabalho esta sendo realizado no mínimo com (02) duas pessoas? Nome do acompanhante / observador / auxiliar:______________________________________________________________

04 - Foi analisada a resistência do forro, teto ou do telhado?

05 - Necessário tomar medidas de segurança contra projeção de particulas de qualquer natureza?

06 - Medidas de segurança foram tomadas para evitar queda, batidas, impactos de pessoas, materias ou veiculos?

07 - Medidas de segurança foram tomadas para evitar incendios por inflamáveis/combustiveis ou explosões por gás/vapor/pó (ou outros)?

08 - Necessário tomar medidas contra vazamentos/derramamentos/contaminações por produtos quimicos em locais, pessoas ou rede pluvial?

09 - A área ao redor do trabalho está isolada e identificada a fim de evitar a entrada/passagem de pessoas e/ou veiculos?

10 - As ferramentas de trabalho são adequadas e estão em boas condições de uso (integras, com proteções, sem gambiarras, e outras)?

11 - Necessário drenar/despressurizar/resfriar locais, tanques, tubulações ou peças? Se sim, quais: ________________________________________________________________________________

12 - Serão utilizados meios de comunicação? Se sim, quais: ________________________________________________________________________________________________________________

13 - Os meios de comunicação foram checados minutos antes da realização das atividades?

14 - Foi realizado o 5 Minutos? Se sim, qual tema? _______________________________________________________________________________________________________________________________

RECOMENDAÇÕES GERAIS SIM NÃO NA RECOMENDAÇÕES GERAIS SIM NÃO NA

Os pontos de ancoragem estão em boas condições? O Trabalho será executado com Plataforma de Trabalho Aéreo?
As linhas de vida/cabo guia estão em boas condições? O Trabalho será executado com andaimes (fazer check list)?
As cordas são adequadas e estão em boas condições? Os trabalhadores fazem uso de cinto de segurança tipo paraquedista?
As escadas de mão estão em boas condições de uso e possuem sapatas? Os trabalhadores fazem uso de Talabarte em duplo em Y?
Necessario linha de vida temporaria? Necessario o uso de Trava Quedas?
Obrigatorio Inspecionar a extensões eletricas (verificar fissuras, corte, mal isolamento, etc..) É necessário manter a área sinalizada e/ou isolada?
Em área externa as condições climáticas possibilitam a realização segura do trabalho? Os executantes da função possuem habilitação para operar plataforma elevatória?
Existe baldes, sacolas e cordas para o içamento de peças e/ou ferramentas com segurança? As ferramentas utilizadas em trabalhos em altura estão amarradas?
Outros. Qual? _______________________________________________________________________ Outros. Qual? _____________________________________________________________
Tipos de Energia que foram bloquadas
Elétrica Vapor Água Gases Hidráulica
Quimica Pneumatica Outro: ___________________ Outro: ___________________ Outro: ___________________
Equipamentos de Segurança Inspecionados
Calçado/Bota de segurança Óculos de proteção Máscara autonoma Cinto de segurança Avental de Raspa
Capacete com jugular Protetor facial Ar mandado Trava quedas Vestimenta ___________
Protetor auditivo Luva ____________________ Respirador _____________________ Talabarte Duplo em Y Outro: _______________
Equipamentos utilizados/Local de Trabalho

ESCADAS TELHADO FACHADA PLATAFORMA (PTA) ANDAIME RACK OUTROS________________________________

Análise do Andaime
CHECK LIST SIM NÃO NA CHECK LIST SIM NÃO NA

1 Possui guardas corpos superior e rodapé inferior e travessas horizontais? 8 Possui rodapé em todo seu perímetro?

2 O guarda corpo está em boas condições? 9 Possui escada de acesso segura com guarda corpo?

Os andaimes são resistentes ao peso e trabalho ao qual serão

3 Possui sapatas de apoio? 10
submetidos?

As roldanas, patolas, cabos de aço e guinchos estão em boas

4 Encontra-se fixado em estrutura fixa? 11
condições?

5 A forração do piso está completa, nivelada e fixada ? 12 Existe rede de proteção quando há o risco de queda de objetos?

A zona periférica encontra-se isolada para evitar o acesso de qualquer pessoa não autorizada na área de
6 13 A plataforma de trabalho está completa?
trabalho?

7 Os comando do andaime suspenso (balacim) estão em boas condições para utilização? 14 Pranchões estão em condições apropriadas, travados e amarrados?

NOTA: Qualquer resposta negativa indica condição fora de padrão e, portanto, qualifica-se como NÃO APTO o Andaime. Andaime APTO?

Identificação dos Trabalhadores

Nome Matrícula/ RG/ CPF Assinaturas

Considerações Relevantes:

Esta Permissão é valida somente durante a vigencia programada. Se houver mudança de turno, parada parcial, mudança nas condições ou participantes está Permissão de Trabalho deixa de ser válida. EM CASO DE EMERGÊNCIA LIGAR NO RAMAL 5555

Responsáveis pelas informações e liberações do(s) serviço(s)

Responsável pela execução e acompanhamento do trabalho Responsável pela equipe executante

Nome: Nome:

RG / CPF/ MATRICULA: RG / CPF/ MATRICULA:

Ass: Ass:

Encerramento da PERMISSÃO DE TRABALHO

As condições do local após encerramento da atividade estão seguras? Sim ( ) NA ( ) O resposanvel da área está ciente do término das atividades? Sim ( ) NA ( )

As energias bloqueadas foram restabelecidas? Sim ( ) NA ( ) As atividades na área voltaram ao normal? Sim ( ) NA ( )
Nome: RG/ CPF/ Matrícula: Hora: Data: Ass: