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Programado para:
Permissão para Trabalho A:
Trabalho PT TAG:
Equipamento:
FRIO
Gerência Emitente: Número da OM:
Local da Exec.:
Nº da PT Elaborador:
Máquina:
Outras Máquinas:
Ordem de Manut.:
Operações:
(tarefas)
Análise de Risco:
Lista de Verificação
Item Sim Não N/A Item Sim Não N/A
3) Existe algum impedimento para os acessos e saídas? 13) Falta aplicação do LIBRA?
Todas as LV's deverão ser respondidas com um "X" e para cada resposta "SIM" deve haver uma medida de controle.
Recomendações do Emitente
Recomendações Permanentes
Não fume - Mantenha a área limpa durante e após a execução do trabalho - Use os EPIs básicos - Se mudarem as condições da área, ou se houver
anormalidade, pare o serviço e informe ao emitente ou ao responsável pela área - Ao ouvir alarme de emergência, pare o serviço e vá para local pré-
determinado.
Número da Matriz:
Usar somente no caso de indisponibilidade do Portal SPT ou em áreas sem acesso a rede de computadores. PE-1TP-00293 - PT
Nº da PT
Local da Exec.:
Elaborador:
FRIO
Em caso de ALERTA DE DESCARGAS ATMOSFÉRICAS, interromper esse trabalho.
Usar somente no caso de indisponibilidade do Portal SPT ou em áreas sem acesso a rede de computadores. -- PE-1TP-00293 - PT
NP-1
#
Programado para:
Permissão para Trabalho A:
Trabalho PT
TAG:
Equipamento:
Local da Exec.:
QUENTE
Nº da PT Elaborador:
Máquina:
Outras Máquinas:
Ordem de Manut.:
Operações:
(tarefas)
Análise de Risco:
Lista de Verificação
Item Sim Não N/A Item Sim Não N/A
3) Existe algum impedimento para os acessos e saídas? 13) Falta aplicação do LIBRA?
Todas as LV's deverão ser respondidas com um "X" e para cada resposta "SIM" deve haver uma medida de controle.
Recomendações do Emitente
Recomendações Permanentes
Não fume - Mantenha a área limpa durante e após a execução do trabalho - Use os EPIs básicos - Se mudarem as condições da área, ou se houver
anormalidade, pare o serviço e informe ao emitente ou ao responsável pela área - Ao ouvir alarme de emergência, pare o serviço e vá para local pré-
determinado.
Número da Matriz:
Usar somente no caso de indisponibilidade do Portal SPT ou em áreas sem acesso a rede de computadores. - PE-1TP-00293 - PT
PT Trabalho A:
TAG:
Local da Exec.:
QUENTE
Nº da PT Elaborador:
Usar somente no caso de indisponibilidade do Portal SPT ou em áreas sem acesso a rede de computadores. - PE-1TP-00293 - PT
NP-1
#
Programado para: / /
Trabalho A:
Permissão para Trabalho TAG:
Temporário PTT Equipamento:
Número da OM:
Elaborador:
FRIO
Nº da PTT Prazo de Val.: / / a / /
Em caso de ALERTA DE DESCARGAS ATMOSFÉRICAS, interromper esse trabalho.
Descrição do Trabalho, local, máquinas e/ou ferramentas a serem empregadas
Máquina:
Outras Máquinas:
Ordem de Manut.:
Operações:
(tarefas)
Análise de Risco:
Lista de Verificação
Item Sim Não N/A Item Sim Não N/A
3) Existe algum impedimento para os acessos e saídas? 13) Falta aplicação do LIBRA?
Todas as LV's deverão ser respondidas com um "X" e para cada resposta "SIM" deve haver uma medida de controle.
Recomendações
Recomendações Permanentes
Não fume - Mantenha a área limpa durante e após a execução do trabalho - Use os EPIs básicos - Se mudarem as condições da área, ou se houver
anormalidade, pare o serviço e informe ao emitente ou ao responsável pela área - Ao ouvir alarme de emergência, pare o serviço e vá para local pré-
determinado.
Número da Matriz:
Usar somente no caso de indisponibilidade do Portal SPT ou em áreas sem acesso a rede de computadores. -- PE-1TP-00293 - PT
Nº da PTT
Local da Exec.:
Elaborador:
FRIO
Em caso de ALERTA DE DESCARGAS ATMOSFÉRICAS, interromper esse trabalho.
Quitação da Permissão
Matrícula Chave Nome Empresa Hora Rubrica
Requisitante:
Emitente:
Ciência dos Executantes
Liberação de Campo
Operação Execução
Data
Matrícula Rúbrica Matrícula Rúbrica
Usar somente no caso de indisponibilidade do Portal SPT ou em áreas sem acesso a rede de computadores. -- PE-1TP-00293 - PT
NP-1
#
Programado para: / /
Trabalho A:
Permissão para Trabalho TAG:
Número da OM:
Máquina:
Outras Máquinas:
Ordem de Manut.:
Operações:
(tarefas)
Análise de Risco:
Lista de Verificação
Item Sim Não N/A Item Sim Não N/A
3) Existe algum impedimento para os acessos e saídas? 13) Falta aplicação do LIBRA?
Todas as LV's deverão ser respondidas com um "X" e para cada resposta "SIM" deve haver uma medida de controle.
Recomendações do Emitente
Recomendações Permanentes
Não fume - Mantenha a área limpa durante e após a execução do trabalho - Use os EPIs básicos - Se mudarem as condições da área, ou se houver
anormalidade, pare o serviço e informe ao emitente ou ao responsável pela área - Ao ouvir alarme de emergência, pare o serviço e vá para local pré-
determinado.
Número da Matriz:
Usar somente no caso de indisponibilidade do Portal SPT ou em áreas sem acesso a rede de computadores. -- PE-1TP-00293 - PT
Local da Exec.:
QUENTE
Nº da PTT Elaborador:
Revalidação
Quitação da Permissão
Matrícula Chave Nome Empresa Hora Rubrica
Emitente:
Requisitante:
Ciência dos Executantes
Liberação de Campo
Operação Execução
Data
Matrícula Rúbrica Matrícula Rúbrica
Usar somente no caso de indisponibilidade do Portal SPT ou em áreas sem acesso a rede de computadores. -- PE-1TP-00293 - PT
NP-1 #
Emitida em: / /
Nível 1 Equipamento:
Número da OM:
Nº da AR 1: Local:
PT associada: Elaborador:
Especialidade:
Serviço Básico:
Equipamento:
Operações: (tarefas)
Obeservações do
Elaborador:
Falta matriz de isolamento para equipamentos/sistemas com risco de liberação de energias perigosas?
Existe impedimento para isolar (LIBRA) o equipamento/sistema ou a ação de instalar o bloqueio expõe o empregado autorizado a risco?
Existem trabalhos simultâneos ocorrendo na área que possam gerar riscos adicionais?
Na intervenção pode haver a utilização ou o contato direto com produtos inflamáveis ou tóxicos?
Existem riscos na intervenção que não estejam contemplados por procedimentos específicos ou padrão básico de segurança?
PARTICIPANTES
Área de esp. Nome Matrícula Setor / Empresa Rubrica
(*) Operação:
(*) Manutenção:
SMS:
Outro:
Usar somente no caso de indisponibilidade do Portal SPT ou em áreas sem acesso a rede de computadores. (*) Obrigatório. -- PE-1TP-00293 - PT
NP-1 #
Emitida em: / /
Nível 2 Equipamento:
Número da OM:
Nº da AR 2: Local:
PT associada: Elaborador:
Especialidade:
Serviço Básico:
Equipamento:
Operações: (tarefas)
Obeservações do
Elaborador:
RECOMENDAÇÃO 3
RECOMENDAÇÃO 4
RECOMENDAÇÃO 5
PERIGO 2
CAUSA 1
CAUSA 2
CAUSA 3
CAUSA 4
EFEITO 1
EFEITO 2
EFEITO 3
EFEITO 4
EFEITO 5
RECOMENDAÇÃO 1
RECOMENDAÇÃO 2
RECOMENDAÇÃO 3
RECOMENDAÇÃO 4
NP-1
#
RECOMENDAÇÃO 4
RECOMENDAÇÃO 5
TAREFA 2
PERIGO 1
CAUSA 1
CAUSA 2
CAUSA 3
EFEITO 1
EFEITO 2
EFEITO 3
RECOMENDAÇÃO 1
RECOMENDAÇÃO 2
RECOMENDAÇÃO 3
PERIGO 2
CAUSA 1
CAUSA 2
CAUSA 3
EFEITO 1
EFEITO 2
EFEITO 3
RECOMENDAÇÃO 1
RECOMENDAÇÃO 2
RECOMENDAÇÃO 3
TAREFA 3
PERIGO 1
CAUSA 1
CAUSA 2
CAUSA 3
EFEITO 1
EFEITO 2
EFEITO 3
RECOMENDAÇÃO 1
RECOMENDAÇÃO 2
RECOMENDAÇÃO 3
PERIGO 2
CAUSA 1
CAUSA 2
CAUSA 3
EFEITO 1
EFEITO 2
EFEITO 3
RECOMENDAÇÃO 1
RECOMENDAÇÃO 2
RECOMENDAÇÃO 3
PARTICIPANTES
Área Nome Matrícula Setor / Empresa Rubrica
(*) Operação:
(*) Manutenção:
(*) SMS:
Outro:
Ciência dos Executantes
Empresa Matrícula Nome Assinatura
NP-1
#
Usar somente no caso de indisponibilidade do Portal SPT ou em áreas sem acesso a rede de computadores. - PE-1TP-00293 - PT
NP-1 #
RAS
Programado para:
Permissão para Trabalho PT
TAG:
Gerência Emitente: Equipamento:
Local da Exec.:
Nº da PT Elaborador:
Em caso de ALERTA DE DESCARGAS ATMOSFÉRICAS, interromper esse trabalho.
Autorização para o Trabalho
Matrícula Nome Empresa Gerência Data/Hora Rubrica
Emitente
Resp. pela Área
Requisitante
Indicador de RAS
Revalidação
NP-1 #
Atenciosamente,
De acordo:
Assinatura do fiscal
Nome/matrícula do fiscal
(preferencialmente carimbo)